精神科常见急诊处理课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精神科急诊常见情况的处理,中山市第三人民医院,高玉峰,一：癫痫及其持续状态,癫痫：发作性神经元群异常放电。,持续状态表现：癫痫连续多次发作，2次发作期间患者意识不恢复者或1次癫痫发作持续时间超过30min以上。,原因：抗癫痫药物，抗精神病药物。,处理：,：紧急处理。,：,终止发作,。,：维持生命体征，防止脑水肿，除外脑出血、降温，防感染（误吸），找病因。,：纠正电解质紊乱，营养支持。,：药物维持，防止复发。,控制发作流程,安定：起效快,1-3,分钟起效，有效率,85%,。用法成人：,10-20mg,静推。儿童：,，,MAX2-5mg,。劳拉西泮（,0.1mg/kg iv 2mg/min),若仍继续发作：苯妥英：,20mg/kg,iv 50mg/min,。若继续发作预增加,5-10mg/kg,若仍继续发作：苯巴比妥,10mg/kg iv 50-100mg/min,未控制选用：咪唑安定治疗,0.15mg/kg iv,二：腹泻,指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、粘液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。,常见腹泻原因：食物中毒；肠道寄生虫感染；急性肠道传染病；饮食不当；化学药物：泻药、锂盐、丙戊酸盐、某些抗精神病药,处理：A：治疗误区：止泻；止痛；普食与禁食。黄连素与抗生素。,B：评估与处理：,补液：三加一（积累丢失，继续丢失，生理需要、调整平衡）,对症：要谨慎,营养：流质易消化,对因：最重要,三：高热,表现：,它明显增加身体的消耗，损害心、脑、肝、肾等重要脏器的功能，出现心跳和呼吸加快、食欲不振、恶心、呕吐、便秘，甚至意识不清、惊厥等一系列症状。,原因：感染性、非感染性（找病因）A精神科疾病：恶性综合症、五羟色胺综合症、癫痫、酒精戒断综合症。B药物：鲁米那、抗生素、氯氮平等。,诊断：临床伴随症状、综合评估。,处理：物理降温：冰敷、擦浴（温水、酒精）、冰水灌肠、多饮水。,非甾体抗炎药（机制）、柴胡、清开灵；,抗生素？（不经济、干扰阳性率、二重感染、停用？）,病因,四：体位性低血压,1表现：,（1）血压降低出现在突然改变体位如由卧位突然转为直立时，病人感到头晕或眩晕、眼花、心慌、甚至晕厥，并晕倒，可查见病人脸色苍白、脉速、血压降低；,（2）治疗初期，开始用药一周内，增药过快更易发生；,（3）发生机理主要是阻断了外周的肾上腺素受体；,（4）氯丙嗪、氯氮平等较易引起，抗抑郁剂单胺氧化酶抑制剂和阿米替林也可引起；,（5）注射给药、尤其静脉给药，更易发生；,（6）基础血压偏低和年老体弱者容易发生。,2处理：,（1）紧急处理：让病人就地平卧，取头低脚高位，轻者几分钟血压回升，意识即可恢复；,（2）若患者血压持久不升，可用去甲肾上腺素0.52mg加入5%葡萄糖或生理盐水100ml内静滴；,（3）肾上腺素则有可能使血压降得更低，因此不宜用肾上腺素；,（4）预防建议起始低剂量、慢增量，用药后让病人卧床12小时，嘱病人不要突然改变体位，站立时宜缓慢站起，起床时先将双脚放在床外再坐起来，等待一分钟，若觉着发晕就坐下或者躺下，如果病人（尤其是老年病人）伴有持久性低血压，可考虑换成高效价抗精神病药或非典型抗精神病药物，对年老体弱的患者最好不用容易引起体位性低血压的药物如氯丙嗪、氯氮平等。,五：急性肌张力障碍,1.特点：,是精神科急诊药物常见副作用，典型抗精神病药物中以哌嗪类和丁酰苯类易引起，多发生在用药早期，10%数小时内发生，90%三天内发生。非典型抗精神病药物中也有，如利培酮、再普乐、阿立哌唑，而氯氮平较少发生。,2.表现：,（1）个别肌群的持续性痉挛，由于受累的肌群不同，症状表现的也各不相同，如痉挛性斜颈、动眼危象、角弓反张、咬肌痉挛、伸舌或缩舌不能、躯干或四肢扭转性痉挛等；,（2）伴有焦虑、烦躁、恐惧以及瞳孔散大、心率增快、出汗等植物神经症状；,（3）历时数分钟至数小时；,（4）暗示性高，可在暗示和自我暗示下发作或缓解，易误诊为癔症，有时也可误诊为破伤风、癫痫、脑膜炎或脑炎。,3.处理：,（1）立即肌注东莨菪碱0.3，或苯甲托品2，一般情况下症状将于几分或十几分钟缓解。,（2）为了防止以后的发作，应同时加用口服抗胆碱能药如安坦24，23次/日；,（3）如果加用抗胆碱能药物后仍有急性肌张力发生，应考虑减少抗精神病药物剂量，或者换用另外一种锥体外系副反应较小的药物；,（4）重症肌无力患者和青光眼患者禁用抗胆碱能药物，可试用抗组胺药，如口服苯海拉明或异丙嗪2550，23次/日。,六：静坐不能,1特点：,发生率高，大多发生在用药的第23周。,2表现：,（1）烦躁不安、不能静坐，来回走动或原地踏步；,（2）自我感觉受一内部力量驱使、身不由己的动来动去；,（3）患者常有躺着又想坐，坐着又想走，走着又想躺，如此反复不停，伴有严重的心慌。,3处理：,（1）常用的心得安10 ，23次/日，阿普唑仑0.4，23次/日或安定2.5 mg，23次/日，亦可试用急性肌张力障碍的处理；,（2）若不能有效的改善，可以考虑减药或换药；,（3）医生应重视此不良反应，否则可有严重后果，例如自杀等；,（4）此症与精神症状有时较难鉴别，部分患者有不安感可导致易激惹或焦虑，而静坐不能的患者还可能表现为敌意较强或比较好斗，导致医生作出错误的判断，认为病人需要增加药物剂量，反过来可能会进一步加重锥体外系反应。,八：锂中毒,七：排尿困难,1原因：阻塞性、功能性,2.表现：,（1）排尿时需等较长时间才能排出；有时则完全不能排出；,（2）排尿时男性有时改成蹲姿，增加腹压；,（3）男性多于女性，有前列腺疾病的患者更易发生；,（4）抗胆碱能作用强的药物易发生。,2处理：,（1）采用新斯的明0.51mg肌注或毒扁豆碱2mg肌注可以暂时解决病人的排尿困难；,（2）如果反复发生排尿困难，应减少三环类或其他抗胆碱能药物的剂量，待病人适应之后再增大剂量。,八：锂中毒,1特点：,（1）锂盐的治疗剂量与中毒剂量很接近，故锂盐中毒多发生于治疗中，偶见顿服大量锂盐中毒者，当血锂浓度上升到1.4mmol/L以上，体内积蓄过多锂时可出现锂中毒；,（2）有慢性肾脏疾病者易发生锂中毒，老年或易感病人血清锂0.5mmol/L时即可出现锂中毒，低盐饮食、与某些药物合用如利尿剂、消炎痛、四环素等、以及发热、腹泻、脱水均可诱发中毒。,2表现:,（1）治疗中出现锂中毒往往有先兆或早期中毒症状，如反复出现呕吐和腹泻，手细颤转为粗颤、极度无力、困倦、烦躁不安和轻度意识障碍，以上这些症状并非同时出现，且不良反应与中毒之间并无截然分界，严重不良反应可能就是锂中毒的先兆了；,（2）典型的中毒表现：程度不同的意识障碍、构音困难、反射亢进、共济失调、粗颤、肌震挛、抽搐，进一步发展可出现昏迷、血压下降、心率失常、蛋白尿、少尿或无尿；,（3）中毒程度往往与血锂水平呈正相关，1.42.0mmol/L为轻度，2.02.5mmol/L为中度，2.53.0mmol/L为重度，3.0mmol/L以上可危及生命。,3处理：,锂中毒无特殊解毒剂，治疗原则为促使锂排泄和支持对症治疗。,（1）顿服大量锂盐者应先行洗胃；,（2）促进锂的排泄：由于锂几乎都是从肾排出，故肾功能正常者，应输入足够的液体以增加尿量，从而加速锂的排除，每日输液量可用25003000ml；由于钠可以促进锂的排出，盐水量可用10001500 ml；,（3）氨茶碱可增加锂的排除；使用利尿剂，但要注意电解质紊乱和肺水肿；,（4）对症和支持治疗：病情严重者可适当使用激素，有心肌损害者可给予ATP、辅酶A和细胞色素C，有癫痫发作者可给予安定或苯妥英钠，有感染者，应积极治疗感染，出现脑水肿或肺水肿应积极治疗，,（5）透析疗法（血液透析或腹膜透析）。,总结,谢谢大家！,