水、电解质紊乱的诊治ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,水、电解质紊乱的诊治,2,一、正常水、电解质的代谢,（一）、体内水的分布,人体内含水量：成年男性的水份占体重的,60%,，,女性,50%,，婴儿,70-80%,。,体内水份可分为细胞内液和细胞外液。,细胞外液分为血浆和组织间液。,组织间液分为功能性细胞外液和非功能性细胞外液。,水的作用：溶剂、调节体温、润滑关节器官、物质转运。,3,（二）、电解质的分布,钠离子（,Na,+,）：总量,90g,。细胞外液占,44%,，细胞内液占,9%,，骨髓,47%,。,钾离子（,K,+,）：总量,130g,。细胞内液,98%,，细,胞外液,2%,。,氯离子（,cl,-,）：与钠结合，细胞外液,88%,，细,胞内液,12%,。,镁离子（,Mg,2+,）：总量,12-24g,。骨髓中,60%,，,肌肉中,20%,，与蛋白质结合,20%,。,钙离子（,Ca,2+,）：存在骨的固体结晶盐中,99%,。存在,于细胞、组织间隙和血液中,1%,。,4,（三）、电解质的来源、排泄和作用,钠离子（,Na,+,）：来自食物中的食盐，尿排泄。,作用：,1,、于阴离子（,cl,-,）共同维持细胞外液中的渗透压，,2,、具有维持血液容量稳定的作用。,Na+,紊乱可导致血容量和细胞内液,的失衡。,3,、参与机体酸碱平衡的作用。,4,、维持神经肌肉的正常兴奋性。,钾离子（,K,+,）：来自食物，从尿、粪和汗排出。,作用：,1,、维持细胞内外的渗透压和酸碱平衡,.,2,、维持细胞的新陈代谢和细胞的应激功。,3,、参与静息电位的形成。,4,、维持神经肌肉兴奋性。,5,、维持正常心肌舒缩运动协调。,氯离子（,cl,-,）：来自食物中的食盐，尿排出。作用：维持血液的酸碱平衡。,镁离子（,Mg,2+,）：来自食物，由尿和粪便排出。作用：是一种辅酶，激活细胞,内多种酶系统，维持神经、肌肉的电活动。参与心肌的收缩,过程，舒张血管。,钙离子（,Ca,2+,）：来自食物，尿排泄。作用：骨代谢、血液凝固、细胞膜通透,性的维持神经、肌肉的激动和传导。乙酰胆碱的合成和释放。,某些酶系统的激活。,5,二、常见水、电解质紊乱,水电解质紊乱大致可分为三种类型：,、容量失调：包括细胞外液容量不足及细胞外液过多。,、浓度失调：包括低钠血症和高钠血症。,、成分失调：包括低,/,高钾血症、低,/,高钙血症、低,/,高氯,血症及低,/,高镁血症等。,6,（一）、容量失调,1,、容量不足：或称为脱水。主要由摄入量不足或丢失量过多而引起。,病因：,、禁食禁饮导致摄入量的减少。,、胃肠道液体的大量丢失或大出血，肺和皮肤蒸发的水分。,、严重挤压伤、烧伤、腹膜炎、肠梗阻及浓毒血症使体液滞留在第三间,隙成为无功能细胞外液。,、利尿药、肾衰、高糖高营养的渗透性利尿。,症状：,脱水量,2%,（占体重）时，主要症状是口渴。,脱水量,6%,时，主要症状是烦渴、口干、舌燥、尿量减少、皮肤张力减少、,舌体缩小、眼窝凹陷及心动过速。,脱水量,7%-14%,时，出现低血压、幻觉、谵语、狂躁、昏迷。,分型：低渗性脱水；尿量无改变，尿比重下降，钠下降，红细胞比积升高。,等渗性脱水；血液浓缩，红细胞，血红蛋白，红细胞比积均升高明显,高渗性脱水；尿量少，尿比重升高，红细胞血红蛋白比积增高。,治疗：根据脱水量和血清电解质，决定补液种类，补液量和速度。纠正高钠血症,或低钠血症及电解质和酸碱的紊乱。,7,2,、容量过多：又称水中毒,病因：摄入量过多、内分泌的紊乱、抗利尿激素,ADH,分泌过多、,神经性功能性肾衰致少尿和无尿、输液过多的水肿及多尿。,症状：急性症状有全身无力、意识淡漠、嗜睡、谵妄、抽搐、癫,痫、昏迷。,慢性症状有全身虚弱、表情淡漠、嗜睡、腹泻、心衰、肺,水肿。,治疗：限制摄入量、利尿。输高渗液提高渗透压而利尿，纠正机,体电解质和酸碱紊乱。,8,（二）、浓度失调。,1,、低钠血症：当血清钠浓度低于,135mmoL/L,时称为低钠血症。,病因：,、钠丢失大于水的丢失导致低钠血症，钠通过胃肠道、肾和,皮肤丢失。,、水潴留，就是失水后大量补充不含电解质的液体。,症状：,以周围循环衰竭为主要表现或出现颅内压增高的中枢神经系统,体征，并有组织水肿。,治疗：,低血容量性低钠血症：补电解质量较多的液体。切勿限制输,液或用利尿药。,正常血容量性低钠血症：补含钠的等渗液，不宜用利尿药。,高血容量性低钠血症：补,5%,或,10%,高渗氯化钠溶液及利尿。,9,2,、高钠血症：当血清钠浓度大于,145mmoL/L,时称为高钠血症。,病因：,体内钠量增多或水摄入量不足或水分丢失过多。摄水不足；昏迷脱水。肾排水过多；利尿、尿嘣。肾脏以外排水过多；烧伤、感染。,症状：,以中枢神经系统的症状为主。早期表现为嗜睡易疲倦和躁动不安。严重时出现抽搐、惊厥、昏迷，甚至死亡。临床表现有低血压、心率加快、中心静脉压下降、少尿、体温上升。,治疗：,不宜过快纠正，宜用缓法。,48,小时纠正高渗为宜，输入过多低渗盐水或不含电解质溶液后，可引起痉挛。用,5%,葡萄糖与半量生理盐水为原则。,低血容量高钠血症；先补充血容量再给予低张盐水,正常血容量高钠血症；应补充低渗液和水分,高血容量高钠血症；先利尿同时补水或低渗液,10,（三）、成分失调,钾代谢异常,1,、低钾血症：是指血清钾低于,3.5mmoL/L,。,病因：,、钾摄入量不足，禁食或减少。消化道吸收功能障碍使钾减少。,、丢失过多：腹泻、呕吐、肠瘘引起钾丢失。创伤、手术应激反应、醛固酮,分泌增加或利尿药促进钾排出。,、钾向细胞内转移：呼吸性或代谢性碱中毒、胰岛素或,-,肾上腺受体兴奋剂、,麻痹、体温下降、血液过度稀释。,症状：,神经肌肉症状,心血管症状,肾脏损伤症状,酸碱失衡,治疗,:,补钾为主，多用,10%,氯化钾口服或滴注。,10%,氯化钾的补充量（,mL,）,=(4.5-,实测血钾浓度,)0.4Kg/1.35,静脉补钾浓度,0.3%,速度,10-20mmoL/L,同时纠正酸碱失衡，避免单纯补葡萄糖,+,氯化钾，引起血糖升高。,11,2,、高血钾症：指血钾高于,5.5mmoL/L,病因：,、钾从细胞内大量释出或肾排钾障碍引起高血钾，如休克、创伤、缺氧、溶血、肾衰，烧伤。,、代谢性酸中毒、胰岛素下降、高血糖、组织分解破坏、,-,肾上腺受体阻滞剂、剧烈运动等使钾从细胞内移向细胞外，致血钾升高。,症状：,1,、神经肌肉症状；主要表现为肌无力,2,、心脏；表现为心律失常、传导阻滞及各种快速性心律失常，甚至心室颤动或心跳骤停。,3,、中枢神经症状；淡漠迟钝嗜睡昏迷,治疗：,、纠正高钾血症的病因，降低血钾水平。,、促使钾向细胞内转移或排出体外。,、应用拮抗药以对抗钾对心肌的抑制作用,12,钙代谢异常,1,、低钙血症：血清钙低于,1.75mmoL/L,时为低钙血症。,病因：,、因摄入量不足或在胃肠道吸收不佳所引起的如急性肝、,胆、胰腺疾病和阻塞性黄疸的并病人。,、低蛋白血症的结合钙减少和过多游离钙离子的沉淀引起,如重症胰腺炎。,症状：,主要表现望为神经肌肉兴奋和通透性的增高。,如麻木、刺痛、痉挛、手足抽搐及惊厥。也可能引起相似高钾,血症的心律失常。,治疗：,对应处理，静注钙盐，钙剂为,10%,葡萄糖酸钙或,10%,氯化钙。,13,2,、高钙血症：血清钙高于,2.75mmoL/L,为高钙血症。,病因：,摄入量过多、胃肠道对钙的吸收增加、肾排钙量减少、骨破,坏释放的钙、酸中毒引起。如甲状旁腺功能亢进、骨转移癌,症等。,症状：,表现为易倦、嗜睡及昏迷。也可能引起相似低钾血症的心律,失常。,治疗：,使用糖皮质激素和钙阻滞剂。补液及利用利尿药。,14,镁代谢异常,1,、低镁血症：,、急性胰腺炎、胃肠液大量丧失及长期补液病人常伴低血钙。,、症状和低血钙相似。,、用,25%,硫酸镁溶液肌注或静注。,2,、高镁血症：,、常见于低温、肾功能不全、肾上腺皮质功能的病人、酸中毒及挤压伤也可能发生。,、表现为嗜睡、软弱或昏迷。对心肌影响与高钾相应。,、停用镁剂，纠正酸中毒，用钙盐拮抗镁对心肌的影响，透析疗法。,15,氯代谢异常,1,、低氯血症：,、大量胃液丧失的患者或利用利尿药氯排出增加。,、常导致代谢性碱中毒及低钾血症。,、先补氯才能纠正碱中毒。,2,、高氯血症：大都继发于代谢性酸中毒。所以及时纠正酸中毒很重要。,16,急性水、电解质紊乱的特点,1,、及时了解病人的水与电解质的紊乱，及时管理、纠正和治疗。,2,、急症病人水、电解质失调以脱水、低钾或高钾较为常见低钾或高钾的心电图特征出现较早、较为典型。,3,、急症病人缺水量大，早期无明显症状，一旦手术麻醉即可出现严重低血容量状态。,4,、急症脱水一般为等渗性脱水，如肠梗阻、腹膜炎、烧伤，同时丢失水和钠，晶体、胶体按,2:1,补充,5,、建立多个输液通道，最好行中心静脉穿刺。,17,体液治疗的监测,1,、体重：增加示输液过多需利尿脱水，,体重下降示脱水需补充液体。,2,、血压,3,、心率,4,、中心静脉压（,CVP,）和肺毛细血管契压（,PAMP,）。,5,、尿量、尿比重。,6,、实验室检查,:,、红细胞比积（,HCT,）和血红蛋白（,HB,）,、血电解质含量。,、计算,AG,、渗透压的监测,、血气分析,18,补液包括三个方面：,1,、维持性输液。,2,、补充性输液。,3,、治疗性输液。,补液方法：,1,、,4-2-1,补液法则,2,、补液量,=1/2,累计损失量,+,当天额外损失量,+,每天正常需要,量,3,、术中输液量,=,补偿性扩容,+,生理需要量,+,累计缺失量,+,第,三间隙缺失量,补液原则：,1,、先盐后糖。,2,、先晶体后胶体。,3,、先快后慢。,常用晶体液：,1,、乳酸林格氏液,2,、勃脉力,3,、生理盐水,4,、高张盐溶液,5,、葡萄糖溶液,19,人工合成胶体液：,1,、羟乙基淀粉,2,、右旋糖酐,3,、明胶制剂,4,、氟碳合成物,天然胶体液：,1,、人体白蛋白,2,、血浆蛋白质,3,、冰冻血浆,大量输血的并发症,1,、凝血功能障碍。,2,、低温,3,、枸橼酸中毒和低血钙,4,、高血钾,5,、微血栓和呼吸功能不全,6,、酸碱平衡失调,7,、血管活性物质释放,8,、单核吞噬细胞障碍,9,、蛋白变性,10,、携氧功能障碍,11,、感染、黄疸及输血后肝炎,12,、血型交配困难,