病历规范书写与病历质控管理课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病历质控管理,当涂县人民医院医务科 王江林,2015年4月23日,病历质控管理,1,内容提纲,一、病历及病历书写,二、质控管理架构及层级,三、医疗管理核心制度,四、病历质控考评标准,五、住院病历质控的管理要求,六、住院病历排序,七、病历复印及保管,内容提纲一、病历及病历书写,2,病历及病历书写,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范,格式和内容、时限、资质,病历及病历书写病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符,3,质控管理架构（一）,质控管理框架图（院科二级管理）,医疗质量与安全管理委员会,病案管理委员会,科室质控组,质控管理架构（一）质控管理框架图（院科二级管理）,4,质控管理架构（二）,病案管理委员会：,医务科、质控科、病案室,科室质控组：,科（副）主任、护士长、质控医师、质控护士,质控管理架构（二）病案管理委员会：,5,医疗质量三级结构,基础质量,环节质量,终末质量,环节质量是终末质量的保证,医疗质量三级结构 基础质量,6,病历质控层级,临床科室：质控医师、科主任评分,病案室：（专职）质控,病案管理委员会：定期抽检,病历质控层级临床科室：质控医师、科主任评分,7,医疗管理核心制度（一）,1首诊医师负责制度,2值班和交接班制度,3三级医师查房制度,4查对制度,5病历书写与病历管理制度,6分级护理制度,7疑难病例讨论制度,8急危重症患者抢救制度,9死亡病例讨论制度,10术前讨论制度,医疗管理核心制度（一）1首诊医师负责制度,8,医疗管理核心制度（二）,11手术安全核查制度,12.手术分级管理及围术期管理制度,13会诊制度,14危急值报告制度,15临床用血审核制度,16抗菌药物分级管理制度,17医疗技术准入管理制度,18医患沟通制度,病历是,医疗安全保障,的最后一道防线！,医疗管理核心制度（二）11手术安全核查制度,9,病历质控考评标准,质控标准：评分表,病历质控范围：运行病历、归档病历、门（急）诊病历、留观病历、专项质控,质控重点：死亡、危重、输血、手术、并发症、重返、住院30天病历 等,支撑第一诊断的关键性辅助检查不能少！,病历质控考评标准 质控标准：评分表,10,丙级病历（单项否决）22项（,一）,首页及病历中诊断部位左右错误,入院录，或未在24小时内完成，或非执业医师书写,首次病程记录，或未在患者入院8小时内完成，或非执业医师代写,出院录，或未在患者出院后24小时内完成,死亡记录，或未在患者死亡后24小时内完成,死亡讨论记录，或未在患者死亡后1周内完成,产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误,丙级病历（单项否决）22项（一）首页及病历中诊断部位左右错误,11,丙级病历（单项否决）22项,（二）,术前讨论，或手术者未参加讨论,手术记录，或未在术后24小时内完成,植入医疗器械使用登记表（含条形码）,麻醉术前访视记录,麻醉记录,麻醉术后访视记录,手术风险评估记录,手术安全核查记录,（体腔）手术物品器械清点记录,丙级病历（单项否决）22项（二）术前讨论，或手术者未参加讨,12,丙级病历（单项否决）22项,（三）,危重（病危）患者护理记录,（手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查/治疗）知情同意书,输（备）血前的常规（免疫学）检查项目,必备的授权委托书,涂改、伪造病历内容，或复制导致的严重错误,各种医疗文书整页缺失,病历质控结果70分,一份病历中存在3项及以上乙级项目,丙级病历（单项否决）22项（三）危重（病危）患者护理记,13,乙级病历16项（一）,上级医师首次查房记录，或未在患者入院48小时内完成,有创诊疗操作无记录,有会诊医嘱无会诊记录单,对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论,抢救记录，或未在抢救结束后6小时内完成,（月）阶段小结,特殊、重大、新手术未报医务科审批,外请会诊（手术）未报医务科审批,乙级病历16项（一）上级医师首次查房记录，或未在患者入院,14,乙级病历16项（二）,术后首次病程录,有病危（重）医嘱无病危（重）通知书,死亡医学证明,死亡病历中患者死亡时间记录不一致：临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等,亲属或关系人签名与授权委托书签名不一致,医嘱缺签名,辅助检查报告单与医嘱不相符，或缺对诊疗有重要价值的报告单,各种记录缺手写签名,乙级病历16项（二）术后首次病程录,15,病历质控的共性要求（一）,入院后连续三天的病程录,48小时内的上级医师查房和入院诊断,带教老师72小时内审签,三级医师查房记录、每周科主任查房记录,医患沟通记录,首次病程录8小时内完成，拟诊讨论（病例特点、诊断依据、鉴别诊断）,日常病程录间隔时间1-2-3天,医师（交接）记录、转（出/入）科记录、病情（月）阶段性小结,危重患者抢救记录、病重病危通知书,死亡前抢救记录、临终心电图、死亡医学证明存根联、死亡讨论记录,病历质控的共性要求（一）入院后连续三天的病程录,16,病历质控的共性要求（二）,入院护理评估记录单、特护记录单,必要的辅助检查：三大常规、EKG、B超、胸片、生化全项、输（备）血前免疫学检查 等,辅助检查报告单医师签章、辅助检查报告单结果标示、异常结果分析和及时复查,出院前24小时内的病程记录,出院录,特殊诊疗操作知情同意书、医保目录外项目（药品）使用同意书,院感表填写,规范化修改,病历质控的共性要求（二）入院护理评估记录单、特护记录单,17,外科系统病历质控,鉴别病种3种,血尿粪三大常规（产科可以仅查血常规）,（术者查看患者记录）术前小结、术前讨论,手术风险评估表,（高危、疑难、致残、特殊、新）手术报告单,手术知情同意书、麻醉知情同意书,手术记录、植入医疗器械使用登记表（含条形码）,麻醉访视记录、麻醉记录,手术安全核查表,手术护理记录,术后三天连续病程录,病理报告及在病程录、出院录及病案首页的反映,院感表、病案首页填写,外科系统病历质控鉴别病种3种,18,围手术期记录,术前小结、术前讨论记录,手术同意书、麻醉同意书,麻醉术前访视、麻醉记录、麻醉术后访视记录,手术记录,手术风险评估记录、手术安全核查记录,交接班记录、转科记录、阶段小结,手术护理记录单（手术物品清点记录）,植入医疗器械使用登记表（条形码）,围手术期护理评估及交接单,病重病危患者护理记录,术后病程录,围手术期记录术前小结、术前讨论记录,19,术前常规辅助检查项目,血尿粪三大常规,出凝血时间,病毒项目,肝肾功能,心电图,胸片,其它,术前常规辅助检查项目血尿粪三大常规,20,知情同意,原则：实事求是,及时全面,通俗易懂,书面告知,告知不足须承担法律责任！,重点关注：新入院患者,危急重症患者,手术前后患者,高龄患者,幼儿,知情同意 原则：实事求是,21,产科病历质控,新生儿查房记录,新生儿出院录,新生儿院感表,新生儿医嘱单,第一胎产程图,胎心监护记录,产前观察记录,婴儿产时记录,新生儿脚印和母亲右手拇指印,婴儿护理记录,新生儿先天性疾病筛查（知情）同意书,婴儿体温单及每日记录,产科病历质控新生儿查房记录,22,输血病历质控,知情同意书,输（备）血前常规检查：血常规、肝功能、血型、肝炎项目、HIV抗体、梅毒抗体,输血过程记录,临床合理输血评估评价记录表,输血病历质控知情同意书,23,死亡病历质控,死亡记录,死亡讨论记录,临终抢救记录,临终心电图,死亡医学证明（存根联）,病危（重）通知书,危重患者护理记录单,医嘱单,体温单,死亡病历质控死亡记录,24,病历质控的类型,规范性：（管理要求）格式和内容,逻辑性：医嘱与病程记录吻合,内涵质量：诊疗方案合理性,病历质控的类型 规范性：（管理要求）格式和内容,25,住院运行病历41项排序,（一）,体温单,医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）,入院记录,病程记录、疑难危重病例讨论记录,授权委托书,医患沟通记录,自费项目知情同意书,术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术风险评估表、手术安全核查表、手术护理记录单（手术物品清点记录）、麻醉记录、手术记录单、植入医疗器械使用登记表、围手术期护理评估及交接单、麻醉术后访视单,术后病程记录,住院运行病历41项排序（一）体温单,26,住院运行病历41项排序,（二）,病重（病危）患者护理记录、患者入院护理评估记录单、住院患者护理记录单、患者交接单、血糖监测登记表、住院患者高危跌倒护理评估表、住院患者高危压疮评估-诺顿改良评分表、住院患者导管风险评估记录单,出院记录、死亡记录,输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书,会诊记录、病危（重）通知书,病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料,医院感染发生率调查表,住院病历质量评定表,入院通知单,住院运行病历41项排序（二）病重（病危）患者护理记录、患,27,归档病案44项装订顺序（一）,住院病案首页,入院记录,病程记录、疑难危重病例讨论记录,授权委托书,术前小结、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术风险评估表、手术安全核查记录表、手术护理记录单（手术物品清点记录）、麻醉记录、手术记录、植入医疗器械使用登记表、围手术期护理评估及交接单、麻醉术后访视记录,术后病程记录,出院记录、死亡记录、死亡医学证明书（存根联）、死亡病例讨论记录,自费项目知情同意书、输血治疗知情同意书、临床合理输血评估评价记录表、特殊检查（特殊治疗）同意书,会诊记录、医患沟通记录、病危（重）通知书,归档病案44项装订顺序（一）住院病案首页,28,归档病案44项装订顺序（二）,病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料,体温单,医嘱单,患者入院护理评估记录单、住院患者护理记录单、病重（病危）患者护理记录、患者交接单、血糖监测登记表、住院患者高危跌倒护理评估表、住院患者高危压疮评估-诺顿改良评分表、住院患者导管风险评估记录单,医院感染发生率调查表,归档病案质量评分表,入院通知单,归档病案44项装订顺序（二）病理资料、辅助检查报告单、医学,29,资质与时限,（一）,执业医师,各种记录须有亲笔签名,处方权：医师二证、申请与审批、留存签样、抗菌药物处方权、麻精药物处方权、分级动态管理,检验报告审核者：专业组组长或高年资专业技术人员,手术分级（动态化）管理,麻醉主治医师负责制,入院录、死亡记录、出院录、转（入）科录、手术记录在24小时内完成,入院诊断48小时内完成,入院录带教审签72小时内完成,资质与时限（一）执业医师,30,资质与时限,（二）,首次病程录：经治医师/当值医师在8小时内完成,三级医师查房：住院医师早晚2次、主治医师48小时内、科主任一周内查房,日常病程录间隔时间1-2-3天,抢救记录在6小时内完成,出院前1天或当天应有病程记录,会诊、输血、特殊诊疗操作记录当日完成,术前小结、术前讨论在术前24小时内完成,（月）阶段小结,死亡病例讨论7日内完成,麻醉后48小时内至少随访1次，麻醉后随访应达到72小时,资质与时限（二）首次病程录：经治医师/当值医师在8小时内,31,资质与时限,（三）,手术记录：术者书写，或由第一助手书写、术者签名,转（出/入）科记录：中级及以上医师审签或书写,会诊申请：住院总或主治医师审签,院外会诊由科主任审签，医务科审批,特殊、重大、新手术须报医务科审批,普通会诊由住院总/中级以上医师在48小时内、（抢救）急会诊10分钟内执行,输（备）血申请：主治医师申请，上级医师核准签发；同一患者在一天内申请备血800-1600ml，由科主任核准签发；1600ml报医务科审批,资质与时限（三）手术记录：术者书写，或由第一助手书写、术,32,处方和医嘱,安全、有效、经济,不合理处方：不规范处方,不适宜处方,