重症监护病房的感染监护(共43张PPT)

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症监护病房的感染监护,第一页，共43页。,什么叫医院感染？,住院病人在医院内获得的感染,包括住院期间发生的感染,在医院内获得但出院后发生的感染,不包括入院前已开始或入院时已存在的感染,医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染,第二页，共43页。,一、危重症患者感染的危险因素：,ICU,的医院感染发生率一般在,40-80%,，其高低依疾病与住院日的长短而不同，外科监护病房高于内科监护病房，综合监护病房高于专科监护病房。,1.,基础疾病严重：以下疾病感染发生率高。,休克、严重的多发性创伤、器官功能衰竭等。,免疫功能低下。,老年人、长期住院病人。,2.,内源性感染,(,自身感染,),是指由患者本身存在的细菌引起的感染。占医院感染率的,70%,。,第三页，共43页。,ICU医院感染中侵入性操作引起相关感染约占30%-40%，其中呼吸道侵入性操作占50%，留置导尿占30%，动静脉插管占14%，其它占6%。,ICU病人几乎100%使用抗生素，并广谱联合大剂量。大量使用抗生素会导致：,直接抑制固有厌氧菌群，机体抗细菌定植力下降。,杀死敏感菌株，细菌内毒素大量释放促使内源性感染产生。,不敏感耐药菌株大量繁植并分泌毒素。,产生大批多重耐药菌株。,第四页，共43页。,5.外源性感染（交叉性感染）,医务人员与病人频繁接触。,医务人员缺乏无菌观念。,选择不合适的消毒方法和消毒液。,医务人员操作程序不规范。,操作前后不洗手。,空气污染。,第五页，共43页。,二、危重症患者常见感染的监测护理：,1、呼吸机相关性肺炎,是指建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气小时后，或停用通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是NP一种常见而又严重的的类型。,细菌是NP最常见的病原，约占90%，40%为混合感染。革兰阴性杆菌75，革兰阳性球菌52,。,常见病原菌为：,革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌属）、金葡菌、厌氧菌流感嗜血杆菌、肺炎链球菌军团菌、病毒、真菌等。,第六页，共43页。,致病因素,（1）口咽部细菌定植或误吸：,是医院内肺炎最主要致病原因，吞咽和咳嗽反射减弱,或消失，如意识障碍、食道疾患、鼻胃管等易发生误吸。,气管插管病人，口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害，,误吸发生率极高。,（2）胃液酸碱度降低和细菌定植：,22%的危重病人住院前已有口咽部G-杆菌定植，入住ICU一,周内唾液或胃内容物潜在病原菌浓度高达108cfu/ml。,正常胃液呈酸性，PH为1，细菌检出率13%。胃液PH4，细,菌检出率高达90%。经研究ICU病人胃液PH5时,肺炎患病率达69%。,说明PH值与肺炎患病率有相关性。,第七页，共43页。,（3）插管：气管插管增加气道细菌寄植和感染。,其不利影响包括：,破坏上呼吸道屏障。,损伤气道上皮和引起炎症反应，增加细菌粘附和,定植。,削弱纤毛清除能力和咳嗽反射。,刺激气道分泌，促进细菌繁殖，气囊上方分泌物,滞留和下漏。,抑制吞咽活动。,恶化口腔卫生，鼻插管妨碍鼻窦液外流，增加呼,吸道吸入机会。,第八页，共43页。,（4）呼吸治疗器械污染,湿化器：污染来自气源、手、水、凝聚水倒,流、消毒不严。,呼吸机螺纹管：螺纹管连接后2h污染率33%，,12h增至67%。据测定，在近气管插管,一端有71%的螺纹管G-杆1000cfu/ml；,凝聚水中平均细菌浓度达2*10 5cfu/ml。,正确的呼吸机管道的管理？,第九页，共43页。,呼吸机的管理：,1、频繁更换呼吸机管路（小时）不仅无益于减,少污染，而且可增加A的发生率，小时天更,换为宜，有明显分泌物污染时则应及时更换；冷凝液是,高污染物应避免流入肺部，应定期排空收集瓶，湿化器,添加水可使用蒸馏水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时,做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝,水流向患者气道。,2、呼吸环路串联雾化器是机械通气病人的重要治疗装置、,每小时更换一次以避免交叉感染；每次治疗后应冲,洗。消毒，室温干燥雾化瓶，病人间不能混用同一雾化,器，必要时严格消毒。,第十页，共43页。,3、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：,消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦,拭，每天1次。,耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接,头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干,燥封闭保存。,不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾,化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二,醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸,泡消毒，蒸馏水冲洗、晾干密闭保存。,不必对呼吸机的内部进行常规消毒。,第十一页，共43页。,预防监测和护理,（1）减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸,入。,控制胃内容物的反流。,持续营养泵入的病人？,改进营养支持治疗方法。,改进应激性溃疡的防治方法。,声门下分泌物引流。,合理使用抗生素。,减少误吸的重要性？如何预防？,第十二页，共43页。,减少误吸：,1、正确管理病人体位：取半卧位（30-45,）,可将,胃内容物误吸降到最低限度。,2、声门下分泌物引流（SSD）：使用气囊上方带侧腔,的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌,物的引流；连续或间断地进行口咽部分泌物吸,引，可避免插管病人的分泌物通过气囊造成慢性,误吸。气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上,方的分泌物已被清除。气囊压力要求CP,mmHg(25cmH2O)有研究显示：气管粘膜的毛细血,管灌注压为20-30mmHg，压力37mmHg时可完全,阻断血流。,目前研究：气囊不需要定时放气,第十三页，共43页。,3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活,动。,4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液,引流。,5、震荡床和转动床的使用：目的在于最大限度的减少体位不,变时造成的肺不张，同时促进分泌物引流及痰液排出，减,少口咽部、胃内容物误吸而致肺炎。一研究表明侧转向床,能显著减少肺炎的发病率，其中包括肺炎早期发生（5,天）的发生。,6、注意纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸：鼻胃管可增加,口咽部细菌的定植及分泌物的滞留，降低食管下端括约肌,功能而增加反流和误吸，可选用小号鼻胃管或小孔径导管,进行胃肠喂养，或使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、,空肠管；同时检查残留胃容积，防止胃过度扩张，最后为,容积增加150ml则终止胃肠营养。,第十四页，共43页。,（2）切断外源性传播途径,勤洗手。,共用器械消毒灭菌有效：呼吸机螺纹管、湿,化器、喉镜、气管导管等。,病人及病原体携带者的隔离。,保护性隔离:病人进层流室或反向隔离。,（3）提高机体免疫力。,营养支持。,维持内环境平衡。,合理使用糖皮质激素及细胞毒性药物。,尽早拔除气管导管/气管套管。,第十五页，共43页。,卫生保健促进研究所(IHI)的“10万人生命 挽救”计划中,VAP或“呼吸机干预体系”(ventilator bundle)创议包括5项简单措施:,床头抬高3045度,每日镇静剂间断停用,每日评估拔管可能性,预防消化性溃疡和深静脉血栓形成。,某些参与该计划的医院报告,已经获得非常明显的效果。,第十六页，共43页。,2、血管内导管相关性感染,血管内导管相关性感染包括导管相关性静脉炎、菌血症、软组织感染和局部细菌定植。,相关危险因素,1、病人：1岁以内婴儿、60岁以上老年人、粒细胞,减少症、接受免疫抑制治疗者、有皮肤破损、菌,群失调。,2、导管：,（1）导管材料危险性：,塑料导管钢质导管，聚乙烯导管比特氟仑导,管，三腔导管双腔导管单腔导管。,第十七页，共43页。,（2）导管安置方法危险性：,静脉切开置管静脉穿刺置管；,中心静脉置管周围静脉置管；,置管72h内72h以上。,3、导管护理：,操作不熟练；,违反无菌操作；,敷料潮湿等。,感染途径？,第十八页，共43页。,预防监测和护理：,1、严格掌握适应症，除非有医学指征，否则避免导,管插入，置管后应每日评估感染的危险因素。,2、插管时必须戴口罩、帽子，无菌手套和穿隔离衣,（中心静脉导管）严格执行无菌操作。,3、医护人员在插入导管和放置导管时要求按外科洗,手或用消毒剂擦手，手套不能取代对洗手的要,求。执行最大的无菌屏障。,4、导管日常护理要保持高水平的无菌状态，,（皮肤,消毒剂最好使用2的氯已定，它较10的碘伏和,75乙醇能降低感染率）,应让消毒剂停留于注射,部位并待自然风干，不要在插管部位使用溶剂例,如：丙酮或乙醚或抗微生物软膏。,第十九页，共43页。,5、,导管在使用过程中保持系统密闭。不要频繁更换,输液管，但在输血、血制品、脂肪乳剂后及时更,换输液器。输液器使用超过24h应更换。注射溶,液、抗凝药液使用超过24h应丢弃。,6、穿刺口皮肤使用通透性良好透明敷料覆盖，若敷,料松动，潮湿、污染时应及时更换敷料，若应用,无菌纱布覆盖穿刺口应每日更 换纱布，更换敷料,时应洗手、佩戴清洁手套或无菌手套。,7、在穿刺部位上可以考虑经肘部血管插入中心血,管导管（PICC），锁骨下静脉穿刺优于颈内静,脉和股静脉穿刺。,第二十页，共43页。,8、,对需长期（30天）使用者，使用经遂道置管、,选择抗菌药物包裹的导管或材料中含有抗菌成,份的 抗菌型导管，或尽可能选用特氟纶、聚亚,安酯、硅 胶材质制成的导管（硅胶导管、聚氯,已烯导管、聚已烯导管的感染率分别是1.25%,18.9、9.5）。,9、除非必须使用多孔导管，一般情况下选择单孔,导管，常规使用抗凝剂冲洗中心静脉导管。10、可植入的中心静脉导管在植入前要求病人洗,澡，并在手术室内进行植入手术。,第二十一页，共43页。,11、一旦怀疑感染，不能回放导引钢丝，应重新穿,刺置管。,12、及时去除任何已不再需要的静脉导管。,13、当穿刺时无菌技术未彻底执行，应尽快于48小,时内重新放置导管。,预防导管相关感染的套餐,1、手卫生,2、无菌技术,3、最大的无菌屏障,第二十二页，共43页。,循证医学不推荐的预防措施：,不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除,非怀疑有CR-BSI；,不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；,不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；,不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；,不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动,脉导管；,不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式,导管；,不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防,CR,-,BSI。,第二十三页，共43页。,3、,导尿管相关性尿路感染,尿路感染是常见的医院感染之一，而且是G一杆菌败血症最主要来源。国外尿路感染占医院感染的40%以上，我国占20%-30%.仅次于呼吸道感染。尿路感染的发生80%-90%与使用导尿管有关，5%-10%与其它泌尿道的操作有关。,第二十四页，共43页。,无生命的环境是病原体的储存库！,2、血管内导管相关性感染,不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾,3、灭菌不严的膀胱镜、导尿管、冲洗液、消毒液,接触紧邻病人的物品后（包括医疗设备）；,进行胃肠喂养，或使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、,目前研究：气囊不需要定时放气,骨联合水平。,细菌沿着导尿管腔内上行于膀胱，细菌主要来自,第二十五页，共43页。,非怀疑有CR-BSI；,6、穿刺口皮肤使用通透性良好透明敷料覆盖，若敷,第三十六页，共43页。,导尿管、引流管、集尿袋,误吸发生率极高。,不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式,感 染 源,内源性：,多数为肠道正常菌群，以无症状菌尿病,人为主。,外源性：,1、10%20%病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种,感染多发生在2448h内。,2、生殖道和外科手术感染经血