第五节原发性肝癌课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,原发性肝癌病人的护理（,primary carcinoma of liver,）,王 姝,概述,是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌,世界各地有上升趋势，任何年龄均可发病，但以,40-49,岁居多，男女之比约为,25/1,。,本病为我国常见恶性肿瘤之一,病因和发病机制,多种因素综合作用的结果,病毒性肝炎,：乙肝、丙肝,肝硬化,：原发性肝癌合并肝硬化者占,50-90%,。,肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化与肝癌有关,；血吸虫病性肝纤维化、胆汁性肝硬化和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。,黄曲霉毒素,：霉玉米、花生可以产生黄曲霉毒素,B1,与原发性肝癌的发生有关，黄曲霉毒素,B1,与乙肝病毒有协同作用。,饮用水污染,其他,化学物质，如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等，另外，嗜酒、遗传等因素,临床表现,亚临床肝癌,：患者无任何症状和体征，但,AFP,达到诊断水平；,肝区疼痛,：持续性胀痛或钝痛（肿瘤增大肝包膜受牵拉），可牵涉到右肩（侵犯膈），有的表现为全腹痛（肝癌结节破裂引起腹膜炎），类似急腹症。,肝大,：进行性肝脏肿大，质地坚硬、凹凸不平、有大小不等的结节或巨块，边缘钝、不整齐，可有不同程度的压痛。,黄疸,：多出现在晚期，主要为肝细胞性黄疸（肿瘤组织破坏肝细胞），也有阻塞性黄疸（癌块压迫或侵犯胆管、癌组织或血块脱落阻塞胆道等）。,临床表现,肝硬化征象,：脾大、腹水、侧枝循环的建立与开放。腹水多为漏出液，生长快，难消退。,血性腹水,癌组织侵犯肝脏包膜或向腹腔内破溃，偶因腹膜转移癌所致。,恶性肿瘤的全身表现,：消瘦、乏力、纳差、消化不良、恶病质,转移灶症状,：肺、骨、胸腔、颅内转移 等,并发症,肝性脑病,：,肝癌的终末期并发症，,1/3,的肝癌患者因此死亡。,上消化道出血,：,约占肝癌死亡原因的,15%,肝癌因常有肝硬化基础或门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压，呕血、黑粪。,晚期尚可发生广泛的出血,并发症,肝癌结节破裂出血,：,约,10%,的患者因此死亡。肿瘤增大、坏死或液化时可自发破裂，或因外力破裂。,破裂后，可表现为局部疼痛、急性腹痛和腹膜刺激征，大量出血可导致休克和死亡。,小破口可表现为血性腹水。,继发感染,：,长期消耗、放化疗所致白细胞减少、长期卧床等,-,肺炎、败血症、肠道感染等。,实验室或其他检查,肿瘤标记物检测：,肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主的体液中，根据期生化和免疫特性可以识别或诊断肿瘤。,理想的肿瘤标志物应具有高特异性，识于人群普查。,就肝癌而言，,甲胎蛋白,仍是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标。,肿瘤标记物检测,甲胎蛋白（,AFP,）,：现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。,肝细胞癌,AFP,的阳性率为,70-90%,AFP,的浓度通常与肝癌大小呈正相关,诊断标准,：,AFP,大于,500g/L,持续,4,周；,AFP,由低浓度到高浓度持续不下；,AFP,在,200g/L,以上的中等水平持续,8,周；,肿瘤标记物检测,假阳性,：,妊娠、生殖腺胚胎瘤、活动性肝炎、肝硬化病例有,20-45%,的,AFP,呈低浓度阳性，多不超过,200g/L,。,常先有血清转氨酶的明显升高，,AFP,呈同步关系，一般在,1-2,月内随病情好转、转氨酶下降而下降。,如,AFP,呈低浓度阳性持续达,2,个月或更久，,ALT,正常，应特别警惕,亚临床肝癌,的存在。,肿瘤标记物检测,-,谷氨酰转移酶同功酶,II,（,-GT2,）,:,在原发性和转移性肝癌中的阳性率可达,90%,非癌性肝病和肝外疾病假阳性率低于,5%,与,AFP,无关，在低浓度,AFP,肝癌和假阴性肝癌中也有较高的阳性率。,在小肝癌的阳性率可达,78.6%,肿瘤标记物检测,异常凝血酶原、,-L-,岩藻糖苷酶、酸性同功铁蛋白、碱性磷酸酶同功酶,I,等,虽然他们对原发性肝癌，尤其是,AFP,阴性肝癌的诊断有辅助意义，但仍不能取代,AFP,在肝癌诊断中的地位。,诊断困难时可以联合检测,其他检查,剖腹探查,：怀疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能确诊时，如病人情况允许，应进行剖腹探查，争取早期诊断和手术。,诊断,中年男性，不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大，应测定,AFP,。,对年龄,35,岁以上，有肝炎病史,5,年以上，或乙肝、丙肝标记 阳性者，应进行每年,1-2,次的,AFP,检测和超声检查。,要考虑到亚临床肝癌,治疗要点,手术切除：,仍是目前根治原发性肝癌最好,的方法,手术适应症,：,诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；,肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于正常的,50%,，无明显黄疸、腹水或远处转移者；,心、肺、肾功能良好，能耐受手术。,如剖腹探查已不适合手术，可在术中行肝动脉插管进行局部化疗。,治疗要点,介入治疗,-,肝动脉化疗栓塞治疗（,TACE,）,疗效较好,已成为,肝癌非手术疗法中的首选方法,步骤：,经皮穿刺股动脉,-,在,X,线透视下插管到肝固有动脉或其分支,-,注射抗肿瘤药物和栓塞剂（碘化油和颗粒明胶海绵）,一般每,6-8,周重复一次,常用护理诊断、措施及依据,疼痛,：肝区痛 与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后综合征有关。,注意观察疼痛的特点、程度、性质、部位及伴随症状,指导并协助病人减轻疼痛：自控镇痛,化疗药物护理：,常用护理诊断、措施及依据,肝动脉化疗栓塞的护理,：,术前给病人及家属解释治疗的必要性、方法和效果；,术后做好相应的护理：,禁食,2-3,天后，逐渐过渡到流质饮食；,穿刺部位压迫止血,15,分钟再加压包扎，沙袋压迫,6,小时，,保持穿刺侧肢体伸直,24,小时,，并观察穿刺部位有,无血肿及渗血,。,密切观察病情变化；鼓励病人有效排痰；记出入量，执行医嘱；,常用护理诊断、措施及依据,营养失调,：低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致的胃肠道反应有关,向病人解释饮食的重要性、鼓励病人进食；,安排好进餐环境,做好口腔护理，保持口腔清洁；,高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,恶心、呕吐、疼痛严重时，应暂缓进食；,有肝性脑病倾向时，应减少蛋白质摄入，以免诱发肝昏迷；,遵医嘱静脉补充营养,根据病人的营养状况，及时调整饮食计划；,常用护理诊断、措施及依据,有感染的危险,与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力下降有关,观察病人有无感染的征象：呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤粘膜等,减少感染的机会：减少病房探视，定期空气、衣物消毒，严格遵守无菌原则，指导并协助病人做好口腔、皮肤护理，注意会阴及肛门部清洁，减少感染的机会。,其他护理诊断,潜在并发症,上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血,恐惧,与疾病剧烈疼痛或担心预后有关,预感性悲哀,与担心预后有关,保健指导,指导病人保持乐观情绪，建立积极的生活方式；,生活规律、劳逸结合、避免过劳,指导病人合理进食，增强机体抵抗力；,指导病人及家属熟悉肝癌的有关知识和并发症的预防和识别，以便随时发现病情变化，及时就诊，调整治疗方案；,按遗嘱服药，忌服肝损害药物；,预后,早期肝癌的根治切除率和术后,5,年生存率明显升高,以下各点有助于预后估计：,瘤体小于,5cm,，能早期手术者预后好；,癌肿包膜完整，尚无瘤栓形成者预后好；,机体免疫状态良好者预后好；,合并肝硬化或有肝外转移者预后差；,发生消化道出血、肝癌结节破裂者预后很差；,ALT,显著升高者预后差；,