癌痛现代治疗的评述UCB课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,癌痛现代治疗的评述,UCB,目录,有关癌痛的几个新认识,2008NCCN,癌痛指南要点解读,相关镇痛药物的作用靶点,重新认识曲马多,小结,有关疼痛的几个概念？,伤,害,性,疼,痛,非,伤,害,性,疼,痛,内脏痛,炎性疼痛,神经病理性疼痛,癌,痛,癌痛？,混合性疼痛！,伤害性疼痛,+,非伤害性疼痛,慢性痛并有急性发作（急性痛）,是否就是癌痛的全部？,癌痛,社会,生理,心理,精神,伤害,性疼痛,（,Nociceptive pain,）,神经病,理,性疼痛,（,Neuropathic pain,）,躯,体痛,Somatic pain,肌肉、骨转移,内,脏痛,Visceral pain,神经压迫,神经伤害,癌痛：,Total pain,癌痛的现代治疗,目标：,持续有效地缓解疼痛,避免或减少止痛药物的不良反应,最大限度地减轻疼痛及治疗给患者带来的心理及精神负担,最大限度地提高癌症疼痛患者的生活质量,由美国国家综合癌症网络（,NCCN,）成人癌痛专家组制定，在很多重要领域具有独树一帜的观点：,疼痛强度必须,量化评估,必须进行,规范化疼痛评估,必须,每隔一定时间进行疼痛强度再评估,必须提供社会心理支持,必须向患者提供相关的教育材料,NCCN,成人癌痛临床实践指南,l,确定疼痛强度和性质,l,参见疼痛强度评分,l,要求患者描述疼痛特性（如顿痛、灼烧痛等）,l,重度难控疼痛是医学急症,，应立即评估,疼痛筛查,如果疼痛存在,若无痛,预期的疼痛事件和治疗过程,在每次后续随访时重新筛查,参见治疗过程相关性疼痛和焦虑,l,全面的疼痛评估,为鉴定疼痛,病因,病理生理学,特殊癌症疼痛综合征,全面筛查和评估,与肿瘤急症无关的疼痛,止痛治疗,+,危急症处理（例如手术、激素、放疗、抗生素）,PAIN-1,未使用阿片类药物的患者,使用阿片类药物的患者,预期疼痛事件和治疗过程,参见未使用阿片类药物患者疼痛的处理,疼痛评分,1-3,或,疼痛评分,4-10,参见治疗过程相关性疼痛和焦虑,与肿瘤急症相关的疼痛：,骨折或者承重骨骨折先兆,脑转移瘤,硬膜外转移,软脑膜转移,与感染有关的疼痛,脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症）,全面筛查和评估,短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效,疼痛评分,4,或出现疼痛急症的临床指征,口服（,60,分达峰）,由医护人员静脉*注射（,15,分钟达峰），或患者自控镇痛,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,初始剂量,口服,5-15 mg,即释硫酸吗啡或等效药物,计算前,24,小时所需总量,计算解救剂量，即前,24h,总量的,10-20%,静滴,2-5mg,硫酸吗啡或等效药物,计算前,24,小时所需总量，转换为等效静滴总剂量，并增加,10-20%,*,皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至,30,分钟,短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效,(,口服,),续,60,分钟,后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛降至,46,疼痛降至,03,剂量增加,50-100%,重复相同剂量,按需给予当前有效剂量,给药,2-3,小时后再评估以确定有效剂量,如果,2-3,个用药周期后疗效不佳，考虑静脉滴定或全面疼痛评估,给药,60,分钟后重新评估,24,小时随访,计算,24,小时总量,转换为长效药物,计算,24,小时总量的,10-20%,作为解救剂量,后续剂量,后续治疗,短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效,(,静注,),续,15,分钟,后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛降至,46,疼痛降至,03,剂量增加,50-100%,重复相同剂量,按需给予当前有效剂量,给药,2-3,小时后再评估以确定有效剂量,如果,2-3,个用药周期后疗效不佳，考虑 改变策略或全面疼痛评估,给药,15,分钟,后重新评估,按需给予当前有效剂量,给药,2-3,小时后再评估以确定有效剂量,后续剂量,后续治疗,疼痛的后续治疗,考虑改为缓释药，必要时进行解救治疗,重新评估并调整治疗方案，以最大限度地降低副作用,如有指征，使用辅助镇痛药物,提供社会心理支持,对患者及家属宣教,提供书面治疗计划,重度疼痛,7-10,中度疼痛,4-6,轻度疼痛,1-3,l,重新评估阿片类药物滴定,l,重新评估当前诊断,l,考虑特殊疼痛综合征问题,l,考虑专科会诊,l,重新评估是否需联合止痛用药,l,继续阿片类药物滴定,l,考虑特殊疼痛综合征问题,l,考虑专科会诊,l,继续联合止痛用药并滴定,每次随访及需要时对疼痛进行再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在,24,小时内,全面再评估,在,24-48,小时内全面再评估,见继续治疗,未达到患者目标,/,预期：,l,舒适度,l,功能需求,达到患者目标,/,预期：,l,舒适度,l,功能需求,数字评分量表,圈定可以表述你有多痛的数字,0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.,无痛 剧痛,分类量表：,0,：无痛,13,：轻度痛,46,：中度痛,710,：重度痛,疼痛面容评分量表,疼痛强度评定,全面疼痛评估,疼痛部位,疼痛强度,静息时 活动时,对日常活动的干扰,描述或性质,躯体疼痛 内脏痛 神经病理性疼痛,当前疼痛治疗计划，包括药物和非药物性,当前治疗的效果,先前的疼痛治疗,精神社会因素,病史,疼痛诊断,病因,癌症,癌症治疗或者操作,并发或者非肿瘤疾病,病理生理,伤害性疼痛,神经性疼痛,全面疼痛评估,阿片药物的处方、滴定和维持,一般性用药原则,使用恰当的止痛剂量,根据前,24,小时使用阿片类药物的总剂量来计算增加剂量,增加剂量（,参见短效阿片药物剂量滴定,）,非阿片类达高限量使用阿片类药,难治不良反应且疼痛评分,阿片类药物,重新认识曲马多（,舒敏,）,重新认识曲马多,舒敏,不同于：,传统阿片类药物：,呼吸系统作用,便秘,镇静,耐受性,依赖性,外周镇痛药：,前列腺素作用,-,消化道溃疡,-,肾毒性,-,药限效应,肝毒性,曲马多治疗癌痛，拥有更多的亮点,通常看来，曲马多是癌痛治疗第二阶梯用药中的一种,然而，曲马多并非只是一种弱阿片类药物,多重途径对抗疼痛，镇痛效应协同,通过增强单胺能抑制通路，对抗疼痛的中枢敏化,是一种独立类型的镇痛药物,对于癌痛的治疗，曲马多尚有着更多的亮点,癌痛晚期的神经病理性疼痛,优化强阿片药物的治疗方案,肿瘤镇痛的剂量选择,免疫功能的调节或改善,曲马多与癌性神经病理性疼痛,癌痛,神经病理性疼痛,肿瘤浸润，化疗相关,15-36%,，更多见于晚期癌痛患者,单纯神经病理性疼痛很少,曲马多,具备抑制,5HT,和,NA,再摄取的作用,神经病理性疼痛的重要机制环节,同时，是阿片受体激动剂,控制同时存在的非神经病理性疼痛,双重机制协同镇痛，副作用不叠加,Pain,1999,;79:,1520,Euro J Cancer 2008;44:1091-6,曲马多 治疗神经痛的系统综述,目的,系统回顾相关随机对照研究，来评价曲马多治疗神经病理性疼痛的疗效,数据来源,Cochrane Neuromuscular Disease Group Trials Register(June 2005),MEDLINE(January 1966 to June 2005),EMBASE(January 1980 to June 2005),LILACS(January 1982 to June 2005),同时检索入选研究的参考文献,筛选条件,随机对照试验,/,半随机对照试验,研究曲马多用于神经病理性疼痛的治疗,安慰剂对照，或其他镇痛药对照，或以无治疗作为对照,性别及年龄无特殊要求,Cochrane Database of,Systematic Reviews 2006,Issue 3.,曲马多 癌痛治疗的剂量选择,低剂量曲马多,(250mg/d),联合非阿片类药物治疗无效者,给予高剂量曲马多,(,超过,300mg/d),或低剂量吗啡,(,低于,60mg/d),曲马多组，,810,例,总计,23,497,个治疗日,剂量,428101mg/d(300-600mg/d),吗啡组，,848,例,总计,24,695,个治疗日,剂量,4213 mg/d(10-60 mg/d),联合或合并用药,联合非阿片类药物，两组情况相同,止吐药、泻药、安定药、激素,吗啡组应用明显多于曲马多组,J Pain Symptom Manage.1999 Sep;18(3):174-9.,曲马多 癌痛治疗的剂量选择,两组癌痛患者疼痛程度相似，镇痛满意度相似，,p=ns,J Pain Symptom Manage.1999 Sep;18(3):174-9.,吗啡组不良反应更多，便秘、神经心理症状、瘙痒,曲马多,300-600mg/d,，有效控制癌痛，且耐受性更好,NRS 0-100,曲马多组,27,(95%CI 26-29),吗啡组,26,(95%CI 24-27),曲马多，优化强阿片药物的使用,随机化开始式研究，评价曲马多,+,芬太尼,TTS,方案治疗晚期癌痛,70,例，,VAS 3,，随机分组，平均治疗,7476.5,天,T,组，芬太尼,TTS,，需加量前给予曲马多；,F,组，常规芬太尼,TTS,联合曲马多，平均每日,200mg,(141.1151.9),，镇痛效果相同,同时，芬太尼用量及加量次数明显减少,两组均出现严重恶心呕吐，,T,组,6,例、,F,组,3,例，药物治疗后缓解,Pain Practice,2007;7:,30712,曲马多治疗癌痛优化强阿片药物使用,联合用药有助于,:,减少强阿片药物的增量,减少强阿片药物的剂量,减少出现过量给药风险,增加治疗方案的灵活性,曲马多对免疫功能的影响,30,例子宫恶性肿瘤术后镇痛患者,吗啡,10mg IM,或曲马多,100 mg IM,两组间镇痛效果相当,术前、术后即刻及给药后,2,小时,PHA,诱导淋巴细胞增殖,术后出现明显抑制,吗啡治疗后,2,小时仍处抑制状态,曲马多组，则恢复至术前水平,NK,细胞活性,手术及吗啡治疗无明显影响,曲马多组则出现明显增强,曲马多对免疫机制可能有增强效应,Anesth Analg.2000 Jun;90(6):1411-4.,PHA,诱导淋巴细胞增殖,NK,细胞活性,曲马多 癌痛治疗的更多亮点,曲马多，在癌痛治疗中有着重要而独特的地位,有效缓解中度至重度疼痛,安全耐受性更好,更少出现镇静、乏力、便秘,对相应的易感人群更安全，如老年患者、胃肠道肿瘤患者,联合给药，优化强阿片类药物治疗,多重机制，有效控制神经病理性疼痛,可能对免疫功能存在改善效应,小结,癌痛本质上讲是混合性疼痛,，涉及躯体、精神、心理和社会各个层面,有关,NCCN,指南带来的讯息,强调疼痛的全面评估,初始采取短效阿片类药物快速滴定，剂量稳定后，应换用长效阿片类药物用于控制持续性疼痛。,重视不良反应的预防和处理,注重癌痛的综合治疗,阿片类药物是癌痛尤其是重度癌痛治疗的基石，多靶点联合镇痛是发展趋势。,由于曲马多的机制独特，用于癌痛治疗许多新的亮点：,联合给药，优化强阿片类药物治疗；,多重机制，有效控制神经病理性疼痛；,可能对免疫功能存在改善效应。,我从来没有招惹你，你为什么要来招惹我？既然招惹了，为什么半途而废？,壮志与毅力是事业的双翼。,古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。苏轼,因为一无所有这才是拼下去的理由。,即使道路坎坷不平，车轮也要前进；即使江河波涛汹涌，船只也航行。,自己要先看得起自己，别人才会看得起你。,上天生下我们，是要把我们当作火炬，不是照亮自己，而是普照世界。莎士比亚,诚实的面对你内心的矛盾和污点，不要