腹膜透析非感染并发症

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹膜透析非感染并发症,四川省医学科学院,四川省人民医院,陈秀玲,内容,导管相关并发症,腹内压增高相关并发症,其他并发症,导管相关并发症,腹透管功能障碍,腹透管移位、导管堵塞,浅,cuff,外露,钛接头及短管脱落,管路堵塞,网膜包裹,短管及钛接头脱落,Cuff,外露,管道受压,导管相关并发症反生位置,腹膜透析导管移位,原因,浮力作用：硅胶直管质量较轻,手术相关原因,腹膜透析导管置入位置不当。,腹膜透析导管引出时皮下隧道方向不当，腹透管过度弯曲易发生漂移。,脏器影响：便秘或腹泻等肠蠕动异常、膀胱充盈、网膜功能活跃,伤口愈合前反复牵拉腹膜透析导管。,腹膜透析导管移位,诊断,临床表现：腹膜透析液单向引流障碍。,腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止。,辅助检查：,拍摄立位腹部平片，显示腹膜透析导管移位（不在真骨盆内）。,腹膜透析导管移位,腹部,X,平片显示：,导管末端位于右上腹部,可见明显肠胀气表现,腹膜透析导管移位,预防,成功的腹透置管手术至关重要。,术前排空膀胱，置人导管时应避开网膜，并将导管末端置于盆腔处,注意导管引出时皮下隧道方向正确,根据导管类型选择恰当的置管位置,避免肠蠕动异常及腹腔压力增高,避免电解质紊乱导致肠蠕动异常,积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱,多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅,避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等。,避免反复牵拉腹膜透析导管。,腹膜透析导管移位,治疗,手法复位：患者取卧位，放松腹肌，根据腹膜透析导管漂移在腹腔的位置设计复位路径，由轻到重在腹壁上通过按、压、振、揉等手法使腹膜透析导管回位。该法仅对部分无网膜包裹的导管漂移有效,适当增加活动,使用轻泻剂，保持大便通畅,及时排尿,若无效，需手术重新置管。但若未影响引流者，可暂不处理，继续观察,腹膜透析导管梗阻,原因,血块、纤维蛋白凝块、脂肪球阻塞,大网膜包裹，腹膜粘连,导管受压扭曲,腹膜透析导管梗阻,临床表现 腹膜透析液单向或双向引流障碍,腹膜透析液流出总量减少、减慢或停止，可伴或不伴腹痛。,梗阻的临床表现差异很大，主要取决于堵管的部位。,腹膜透析导管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出时均不通畅。,侧孔堵塞：腹膜透析液灌人时不受限制，而流出时始终不通畅。,网膜包裹：灌人时速度减慢，同时可伴局部疼痛，疼痛严重程度与包裹程度相关。,肠蠕动减弱,便秘是最常见原因,多为单向梗阻,处理 纠正便秘,增加食物中纤维成分的摄入、,加强活动,通便及增强肠动力药物的使用,生理盐水灌肠,纤维蛋白阻塞,腹透液中有或无纤维蛋白凝块,可表现为单向或双向梗阻,处理：,加压冲洗导管,腹透液加肝素,尿激酶封管,网膜包裹,原因,新植入导管的生物不相容性,导管移位,网膜功能活跃，网膜过长,网膜包裹,临床表现,部分包裹,可,为单向梗阻，完全阻塞时表现为进出液体均困难,灌入时速度减慢，同时可伴局部疼痛,网膜包裹腹腔镜下表现,网膜包裹,网膜包裹,处理,一般保守性治疗无效（,增加活动,加压冲洗导管等）,手术,导管复位,:,外科直视手术复位,腹腔镜下复位,网膜过长可行,网膜悬吊术或,切除,部分,网膜,管道受压及扭曲,可为隧道内或体外的管道发生梗阻,出入液体均不通畅,手术构建皮下隧道时注意隧道中腹膜透析导管的角度和方向，防止导管扭曲,仔细检查导管体外部分是否通畅,浅,cuff,外露,术后数周及数月常见。,原因：隧道太短,出口处太松,肥胖患者脂肪消耗，严重营养不良,反复出口处及隧道感染,处理：切除浅,cuff,钛接头及短管脱落,原因,未经常检查连接部是否紧密,处理,在近皮肤位置夹住,Tenckhoff,导管。,消毒短管,/,钛接头和导管后用消毒纱布包裹导管末端。,将导管末端与钛接头在碘伏内浸泡,10,分钟,更换短管,预防性使用抗生素。,腹内压增高并发症,疝,腹透液渗漏,疝,原因,各种原因导致患者腹壁肌肉强度减弱。,手术置管时选用腹正中切口。,腹直肌前鞘缝合不紧密。,腹膜透析时腹内压升高，站立位、大容量透析液以及高渗透析液的使用。,患者营养状况差，切口愈合不良。,先天性解剖缺陷。,慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。,肥胖，多产妇,疝,Gloria,et al,，,PDI.2003,，,23,249254,墨西哥,142,例,PD,患者随访,5,年结果,疝,诊断,临床表现,腹壁局部膨隆，当腹膜透析液放入时，局部膨隆更明显,如局部膨隆不明显，让患者站立或做一些增加腹部压力的动作则疝突出更明显,如果没有嵌顿，一般可以回纳。,根据突出部位的不同，分为脐疝、切口疝、腹股沟疝、管周疝等。,辅助检查,超声检查,可区别管周疝和血肿、脓肿等肿块。疝呈固体表现，其他则呈液体表现。,腹部,CT,可以明确并定位，见造影剂通过疝囊进入腹壁。,注意：腹股沟疝行超声或,CT,时应包括生殖器，以便与阴囊水肿鉴别。,常见疝的类型,脐疝,多见于腹壁薄弱的肥胖、中老年和经产妇,疝内容物多为大网膜、横结肠和小肠,其他疝类型,股疝,经股环、股管从卵圆窝突出,腹股沟疝,鞘状突未闭是先天性腹股沟斜疝发病的解剖基础,疝,预防,避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。,选旁正中切口并严密缝合前鞘。,避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。,术前询问相关病史并做详细体检。如有疝，应在置管手术前加以修补。,疝,治疗,疝托、疝带缓解症状,手术治疗,外科手术、腹腔镜手术,术后减少复发的方法,术后停止腹透,2,周,低容量卧位腹透,APD,减少体力活动,腹透液渗漏,管周和腹壁渗漏,膈肌瘘,管周渗漏,原因,置管时腹膜荷包缝合不严密或损伤导管,腹透液注入腹腔后导致腹内压升高,管周渗漏,临床表现,液体从出口或管周流出。,腹膜透析液放入时尤为明显。,常发生在导管置人手术后。,实验室检查,渗液生化检查葡萄糖浓度明显高于血糖。,管周渗漏,预防,手术时荷包结扎紧密，可采用双重结扎，并注意避免损伤腹膜透析导管。,置管手术后休息,1,2,周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析,治疗,引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少,24 48 h,。,避免在渗漏的出口部位进行结扎以免液体会进入周围的皮下组织。,如果期间患者需要透析，可先血液透析过渡。,经过腹腔休息后大多数轻度的渗漏可自愈，如果仍存在，应拔除导管在其他部位重新置管。,加强支持疗法。,管周渗漏,腹壁渗漏,原因,腹膜存在先天性或后天性缺陷。,手术时荷包结扎不紧，腹膜透析液渗出进入腹壁。,手术后合并有导致腹腔压力增高的因素。,腹壁渗漏,诊断,临床表现,腹膜透析液流出量减少伴体重增加。,腹壁局限性隆起水肿或皮下积液。,引流的腹膜透析液量常低于注人的量，常易被误诊为超滤衰竭。,站立时体检会发现腹壁不对称。,腹部,CT,和（或）磁共振有助于明确渗漏部位。,腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期。,腹壁渗漏,预防,手术时荷包结扎紧密。,置管后休息,l,一,2,周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析。,避免长时间咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。,减少大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。,腹壁渗漏,治疗,常需要仰卧位透析。,透析时减少透析留腹容量和透析剂量或血液透析治疗。,上述方法无效时进行外科修补。,膈肌瘘,原因：膈肌缺损（先天性的或获得性的），腹内压增加,临床表现,表现腹透后出现胸腔积液,右侧常见,气促咳嗽及胸闷症状,抽出胸水后仍增长迅速。,使用高渗透析液会增加腹内压从而使症状加重。,诊断：,胸水生化检查提示高糖,造影检查,美兰试验阳性,膈肌瘘,预防,避免长时间咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。,避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。,膈肌瘘,治疗,暂停腹透，透析液本身作为一种刺激物，可引起胸膜粘连固定，部分患者在,l,2,周后可恢复腹膜透析。,胸腔粘连：注入硬化剂,(,滑石粉、四环素,),膈肌缺损修补,胸腔镜手术,开胸修补膈肌缺损,改行,HD,治疗,其他并发症,腹痛,血性透出液,腹痛,原因,腹透液温度过高或过低，,PH,过低，醋酸盐等刺激引起化学性腹膜炎,灌液过快,透析管导管末端刺激,腹膜粘连,腹痛,处理,避免透析液预热不当,减少不必要的高浓度给药,减慢腹透液输入腹腔速度,每次放液时留少许液体于腹腔,可加入碳酸氢钠提高透析液,PH,值,1%,利多卡因,2.5ml/L,止痛,更换卷曲管,腰背痛,病因,腹透液引起腹内压增加和身体重心前移,站立时脊柱前突，腰椎及腰椎旁肌肉负荷增加。,患者原有脊柱、椎间盘及骨骼疾患因腹内压增加脊柱力学改变易复发,注入腹透液时空气注入腹腔可致肩背痛,处理措施,急性发作时，卧床休息和止痛,一些患者可行低容量仰卧位透析,如为气腹所致可取垂头仰卧位或膝胸卧位,训练腹部和腰背部肌肉,血性引流液,原因,手术创伤，术中止血不彻底,女性患者外在性的子宫内膜异位，经血倒流，黄体破裂，卵巢肿瘤破裂,多囊肾及肝动脉瘤破裂出血,凝血功能障碍、血小板减少等全身出血性疾病,腹腔粘连带破裂出血,血性引流液,处理,淡血性透析液一般不需特殊处理。,1.5%,腹透液,2L,冲洗腹腔，如颜色变淡不做特殊处理，避免使用抗凝药物。,出血明显使用止血药如立芷雪,1Ku iv q12h-q6h,。,腹带加压包扎植管手术伤口，皮肤出口处出血可局部涂覆凝血酶,500u,再覆盖纱布止血或局部使用肾上腺素。,如透出液颜色进行性加深，甚至出现血色素和血压下降，应行外科剖腹探查寻找出血部位并止血。,如为妇女月经期，可观察，不予特殊处理。,谢谢,