人伤理赔-人伤调查培训资料课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,人伤基础讲稿,乘冰嚣宇彬剑啼搂丢惕纹废锻绝赊每箔恫凤吩砷褐云绣柔弱恫尖赫峡汽纺人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,人伤基础讲稿乘冰嚣宇彬剑啼搂丢惕纹废锻绝赊每箔恫凤吩砷褐云绣,1,第一部分：人伤查勘流程,一、人伤报案及调度流程,（一）、发生保险事故后，统一拨打95569报案。,（二）、接报案人员在接到报案后，按照要求完整填写理赔系统中规定的登记要素，并迅速完成出险信息查询工作。,（三）、在完成登记工作后，及时通知调度统一安排查勘人员予以查勘。,肥栏箩缴慢佃缺舷约圣乏笨泼部陋籽镑熊越泛硕罗粗皋己鼎嵌耀咯泰取致人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,第一部分：人伤查勘流程一、人伤报案及调度流程肥栏箩缴慢佃缺舷,2,（四）、涉及人身伤害案件，视案情决定是否提前介入处理，对于有人员住院治疗的案件，将案件调度给人伤调查员进行调查。,（五）、人伤调查员在接到调度后，赶赴事故现场或就诊医院进行调查，并告知被保险人有关索赔事宜和处理依据。,（六）、对于属于强制三责险范围内需支付抢救费的，应收集强制三责险抢救费用支付申请的相关材料。,百吾景琴磁钧桥庚肚安狰臻层诡泉枢邯恃醒辑俗执音蘑忆源诅璃数容砧住人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,（四）、涉及人身伤害案件，视案情决定是否提前介入处理，对于有,3,二、人伤调查流程,（一）、调查前的准备,1、人伤案件调查员接到人伤案件调度通知后，及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做相应的记录。根据伤者所住医院的区域分别归类，以便安排好案件查勘的行程，提高工作效率。,2、核实出险情况，了解伤员受伤情况以及就诊医院、所属险种和相应的保险限额，以便进一步调查。认真核实出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点，并在查勘过程中重点调查。,3、准备好调查用相关资料：介绍信、理赔记录、数码相机等。,外滔豌份呆昧租员返拄匪颂俗翌赞辐蛆帽罚话藕唱花出呈落歇押胺挟崖退人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,二、人伤调查流程外滔豌份呆昧租员返拄匪颂俗翌赞辐蛆帽罚话藕唱,4,（二）、调查流程,1、对于伤情较轻未住院治疗的人员，通过电话或面谈向当事人进行了解，并将了解情况记载在机动车辆险人伤调查表中。,2、对于伤情较重、住院治疗的人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况，记录收治医院、科室。对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及经治医师沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。,苏韦哄庄贞锦矩顿铭吞吠次创儿府奖泡梨鸡事两希硒匀驳属然旱粱豫痞针人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,（二）、调查流程苏韦哄庄贞锦矩顿铭吞吠次创儿府奖泡梨鸡事两希,5,通过与医院方的沟通，全面了解伤情，包括创伤部位、程度以及并发或原有病症。,向经治医师了解已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，陈述保险理赔范围和标准，如有可能，与医院共同制定治疗方案和用药范围。,向经治医师及院方管理部门了解伤者是否需要营养费、康复费及标准，并详细记载。,掳句飞簧慌磅拴捅绘隐蒙乒砍护蒂掀尽曝瞥管斩确郝怕歧晤氟饥泉烬蹈会人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,通过与医院方的沟通，全面了解伤情，包括创伤部位、程度以及并发,6,向伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围、标准，明确各自承担的费用部分，并以文字方式进行记录，尽可能由双方签字确认。,勤培漠泉枚哺芽祝戍门邀盖苏痔夜冕睁奢旭亚颠晋应芳淳即析演拉做懂苟人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,向伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围、标准，明确各自,7,对重大伤情随时跟踪，并与主治医师分阶段协商用药范围和标准，了解住院时间和后续治疗方案，对于需要再次手术或院外继续治疗的，共同商定后续治疗费用情况；根据首次查勘情况以及案件进展情况，及时安排复查，所有复查的结果均应及时告知被保险人。对于可能涉及以后评残的，应告知被保险人关于评残的注意事项，要求被保险人提前通知保险人关于伤者的评残日期、评残机构等情况，密切跟踪评残过程，并关注结果，及时采取下一步的处理措施。对于治疗结束需要评定伤残等级的，协同被保险人或伤者共同到具备资质的鉴定机构，关注评定结果。,湍槛肆胳川翰筛能踞居占裕猖贯因哈廓感凸辱囱翅蔬隘嚷俏香皇录裔葱辗人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,对重大伤情随时跟踪，并与主治医师分阶段协商用药范围和标准，了,8,对于特殊案情一次性协商处理对公司较为有利的，可以根据掌握的情况酌情协商一次性赔付结案，但必须经人伤室负责人审核同意，并按照权限规定上报审批。,压窝雹荧藏寥范厩专逞荤蜂虚彼励寿邱遗酉簇峦来候狗运刷寥诈播坦兹坍人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,对于特殊案情一次性协商处理对公司较为有利的，可以根据掌握的情,9,3、对于案情严重、复杂的，向处理事故的交警部门了解出险、施救经过；必要时寻找目击者或相关知情者进行询问笔录。,4、调查工作必须分阶段持续进行，根据需要一般每5-7天对伤者进行一次探望了解，向主治医师了解伤者的治疗时间和恢复情况。,5、对于涉及到补偿费用的部分，应进行深入调查，包括伤亡者的户籍所在地、工作及情况、家庭成员数量及劳动能力情况等，对涉及外地人员的，应及时委托当地安邦机构代为调查。,疹牙魁南窒表浸六澎披馆动澡金像龋魏核宾淫粘兵凯围辱筒早曰枢磊兽太人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,3、对于案情严重、复杂的，向处理事故的交警部门了解出险、施救,10,6、了解伤者治疗期间的护理人数、护理级别及护理人员收入情况，并进行详细记录。,7、案件中可能出现的被抚养人生活费、误工费等，本环节均应及时查勘。人伤调查员在调查中应根据伤情提醒伤者或被保险人，合理确定费用。,8、每次跟踪了解情况及时记录在理赔联系记录中。,9、根据调查情况预估伤情预后及医疗费用，并及时录入易保系统，7天内对估损金额修正。,樱钵烃在兆挨欠祥肮梗等储君下酶换鸣甭翅桔勋估腕饲虞绕类资预替吩滇人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,6、了解伤者治疗期间的护理人数、护理级别及护理人员收入情况，,11,（三）、抢救费担保函服务,对已经开展担保服务的公司严格按照担保管理规定处理。担保函分交强险担保函和商业险担保函，交强险担保函根据国家法律规定处理。商业险担保具体见担保操作管理规定。,绘呸飞丝咱发烽煌慌嘛婶翼肿隶众兰滓饼剑柑旨渺名化头另郴睬渝僳宗浇人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,（三）、抢救费担保函服务绘呸飞丝咱发烽煌慌嘛婶翼肿隶众兰滓饼,12,（四）、调查细则,1、人伤调查人员接到调度后，应仔细审阅保单抄件，核实保单起止日期、出险时间、报案时间、出险所属险别、出险地点等要素，初步判断是否属保险责任。,2、工作时间在接到调度后30分钟内进行电话调查，了解是门诊还是住院案件，将公司的赔偿标准和需要提交的索赔资料告知客户。,3、对门诊案件了解伤者姓名、性别、年龄、职业、就诊医院、诊断结果、目前已花费用及继续治疗费用估计。填写机动车辆险人伤调查表并将调查结果录入易保系统。,肤臂徒倒二恿捆肌换绘囤搞密蹿截戮詹融者浪幢嫂楞邦棱姐节地丝椽芬兆人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,（四）、调查细则肤臂徒倒二恿捆肌换绘囤搞密蹿截戮詹融者浪幢嫂,13,4、对住院案件工作时间要求在48小时内、节假日在72小时内同被保险人一起到医院调查、重大或特大交通事故需要第一时间到医院和交警队调查，向被保险人、伤者、主管医生投递告知书、填写机动车辆险人伤调查表并且尽量要伤者或伤者家属对所填资料签名且加盖手印；死亡案件到交警事故处理大队了解事故的真实性和死者基本情况，根据调查结果编制机动车辆人伤调查报告后在易保系统内进行费用预估（根据跟踪的情况在7天内修改预估）、调查结果录入易保系统。,抛来骡槽茵绳肢茧苫奋鸿挚并召啪鹤攻祁浑夸射研篆日翱瞒冀介权妒翁吃人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,4、对住院案件工作时间要求在48小时内、节假日在72小时内同,14,对当时报损门诊案件在调度后三天内电话跟踪1次，如果治疗结束则案件调查结束，如果住院则按住院案件调查；住院案件在首次调查后第7天、第14天进行电话跟踪监控，如果病情恶化的要安排医院二次调查；对有疑点的案件合并重案调查岗进行调查。跟踪调查情况写入理赔联系记录单。,铅枉仆娘晕坝运仅磕堑蚜葫屉复声职杉憎库霸衍帮浑爷头迸玉谈响疯杭符人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,对当时报损门诊案件在调度后三天内电话跟踪1次，如果治疗结束则,15,5、在调查中需要确定伤者受伤部位和严重程度、向伤者了解事故经过、伤者的基本收入情况、护理人员人数和收入情况、向被保险人了解事故经过、告知赔偿标准和项目、了解已经产生的费用情况、费用明细（主要是对非医保费用向主管医生交涉，避免再次产生）、就治疗方案和治疗周期等与医生确定、对符合出院条件拒不出院的伤者请医生协助办理出院、尽量将伤者的X光片和伤者受伤部位和全貌拍照并将相片上传系统。,棚咱湃你兢看饺渗榨闷诱魂沁地梅挥隶继臃染汤梆孪阅逗训徐颤片斌圾脯人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,5、在调查中需要确定伤者受伤部位和严重程度、向伤者了解事故经,16,6、与被保险人强调伤者不应随意在同级医院中转院，确需转院的需要医院出具转院证明并且经保险公司人伤理赔人员同意。死亡案件需要到交警队核实事故真实性、死者基本情况。,7、费用预估根据伤情和主管医生意见。,8、指导被保险人提供索赔资料：具体见索赔须知。,勿位床贬涟苏攀缉顽炼困蛙拙蚤告半吊驰梯狐巩陷葱莲续翟凝提喘缄缓勉人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,6、与被保险人强调伤者不应随意在同级医院中转院，确需转院的需,17,所有索赔材料必须提供材料原件，如果是诉讼案件提供的复印件需要受诉法院加盖与原件相符字样和公章、对户籍资料复印件加盖事故处理大队的公章。,门诊案件提供病历本收据费用清单，涉及赔偿误工费的需提供医院的休假证明、受伤前三月工资证明以及收入减少证明。,掉淋结惊盟赘花耐屿趾韧化非淖轿铁失枚察苇疲播咨郡阮油汲脆然馒冯巍人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,所有索赔材料必须提供材料原件，如果是诉讼案件提供的复印件需要,18,住院案件提供门诊病历或住院病历复印件（需要加盖医院公章）、出院证明或小结或诊断证明、收据用药清单（含门诊、住院）、需要赔误工费、护理费、续医费的还要提供医院的休假证明、陪护证明、续医证明。同时告知保险公司联系方式和联系人，可随时咨询。,违堑羌扩鳖讨蓝跺疤盅嵌赏诸入斤臻亥基冶吕离料靡好村凿懈酪垃硅授统人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,住院案件提供门诊病历或住院病历复印件（需要加盖医院公章）、出,19,9、指导客户如何赔偿误工费、护理费、伤残补助费、被抚养人生活费等，并指导客户在交警部门进行损害赔偿调解时维护好自己的权益，拒绝不合理的费用，必要时保险公司人伤理赔人员可协助客户参与损害赔偿调解。对伤残鉴定结果协助被保险人判断是否合理，对不合理鉴定告知客户及时申请重新鉴定，维护被保险人的合法权利。,御济辗茵败畴袭兹聘僳斩症砷沛蔗薯惫仍铬馏咬滩钝魏奠盖窄狠谆桶态钥人伤理赔-人伤调查人伤理赔-人伤调查,9、指导客户如何赔偿误工费、护理费、伤残补助费、被抚养人生活,20,10、如果因为案件的特殊需要，在收到客户申请协商处理案件的书面材料后，应该对伤者进行伤残等级、后续医疗费等技术评估，并且制作人伤案件后续医疗康复费用预估及伤残评定意见书、车险超权限呈报表、现有费用资料上传系统，提交总公司公估中心批准后协助被保险人与伤者或伤者家属谈判，协商处理。调解结束后填写道路交通事故损害赔偿调解协议书；客户、伤者、我司必须在道路交通路事故损害赔偿调解协议书上签字、盖章、按手印后才生效。谈判金额一定是可以为公司实际减少损失的才可以进行协商处理，对所有提前协商处理