病历书写规范ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,住院病历书写规范,骨伤科：谢静萍,What time?,入院记录：,24,小时内,首次病程：,8,小时内,主治医师首次查房：,48,小时内,手术记录：术后,24,小时内,术后首次病程：即刻,交接班记录：接班后,24,小时内,主任、副主任医师查房：,72,小时内,会诊记录：,48,小时内,死亡记录：,24,小时内,出院记录：,24,小时内,抢救记录：,6,小时内,基本要求,客观,真实,准确,及时,完整,规范,入院记录,首次病程,出院记录,病程记录,目 录,入院记录,1,入 院 记 录,（,24h,）,基本信息,主诉,现病史,月经史,个人史,既往史,婚育史,家族史,体格检查,专科情况,辅助检查,初步诊断，最后诊断,姓名,工作单位,性别,职业,不可无职业,（工人、农民、居民,.,）,年龄,过敏史,婚姻,入院时间,年,-,月,-,日,-,时,-,分,籍贯,省,+,市,/,县,病史采集时间,三个时间不可间隔过长,名族,病历记录时间,住址,病史陈诉者,患者本人,/,家属（可靠）,主诉,症状,（或,体征,）,（增加内容）及持续时间,。,（,20,个字）,已确诊,的慢性病复诊病例，,无症状体征时,，主诉可写作：,确诊病个月，为复诊再次入院,。,现病史,（本次疾病的发生、演变、诊疗、一般情况。）,若患者存在,两个以上,不相关的未愈疾病时，,虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后,另起一段予以记录,。,家族史,兄弟姐妹需注明人数,体格检查,体温：，脉搏：,次,/,分，呼吸：次,/,分，血压：,mmHg,头部,血管,一般情况,眼部、耳部,、,鼻部,腹部,皮肤粘膜,口腔,脊柱,淋巴结,：,大小、,边界、,质地、移动度,颈部、胸部,四肢,心脏,：,位于左侧锁骨中线内,2-3cm,，,肺脏,神经系统,专科检查,从上到下、左到右,视触扣听,突出专科特色、精炼,首次病程,2,时间,*,首次病程记录（,8h,）,患者，性别，年龄岁，诱因及外伤史，因,“,主诉,”,入院。,病例特点：,初步诊断：,诊断依据：,鉴别诊断,（诊断分析）：,3,个,诊疗计划：,1.,护理,:,2.,饮食：普食,3.,化验：,4.,检查：,5.,治疗方案：,病情评估；诊疗过程中,应,注意的事项和对可能出现问题的防范措施。,6.,根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案与患者或家属沟通，表示同意。,医生签名,*,病程记录,3,目录,1,病程记录的书写要求,2,三级医生查房记录,3,主治医师查房记录,4,住院医生查房记录,5,抢救记录,病危患者根据病情随时书写，每天至少1次,一般病人每天或隔日一次,病情稳定的慢性病患者每周2次,病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见,病例特点、初步诊断、,诊断依据,及,鉴别诊断,、诊疗计划。,病程记录书写要求,有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿。（谈话情况）,病程记录书写要求,三级查房记录书写要求,一,病情的分析意见,三,预后的判断,二,重要医嘱及更改医嘱的理由,主治医师查房记录书写要求,(48h),病危者,入院后当天,病重者,入院后次日,一般病人,入院后48小时以内,首次查房记录时间要求,主治医师查房记录书写要求,病危者：至少每天一次,病重者：每日一次或隔日一次,一般病人：每周12次,主任医师查房记录书写要求,(72h),首次查房记录时间要求,72小时以内（三级医院）,病 危 者,每天,病 重 者,48小时以内,病情稳定者,7天内,抢救记录书写基本要求,病情变化情况,抢救时间及措施,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求,抢救记录时间具体到分钟,如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,与手术相关病历的书写要求,手术前一天,主管医师查看病人的病程记录,第一术者查看病人的记录,麻醉师查看病人的记录,术前小结,术前讨论（中等以上的手术）,手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名,与手术相关病历的书写要求,手术后,手术记录（,24h,）,术后首次病程（,即刻,）,术后,连记三天,病程,术后三天内有上级医师查看病人的记录,术后首次病程,1,、手术的时间,2,、术中的诊断,3,、麻醉方式,4,、手术方式,5,、手术简要经过,6,、术后处理措施,7,、引流物情况,8,、术后当特别注意观察的事项,9,、患者返回病房的情况,出院小结,4,PPT,模板下载：,