临床营养支持课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外 科 营 养 支 持,外 科 营 养 支 持,临床营养支持的研究和实施已经有,30,余年的历史，早在,20,世纪,60-70,年代，曾宪九、黎介寿、吴肇光等前辈就深切意识到营养支持在外科的重要意义。经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一。,临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史，早在,营养评价代谢评价,营养评价,营养具体评价内容：,体重、体质指数、肌力握力、三头肌皮褶厚度、上臂肌,围、生物电阻抗、双能,X,线吸收法、肌酐身高指数、尿,3-,甲基组氨酸、血清蛋白、细胞免疫功能、主观症状,代谢评价内容,:,N,平衡和整体蛋白质更新率的测定 重要脏器功能 糖和脂肪代谢,营养评价代谢评价营养评价营养具体评价内容：体重,1994,年,Guigoz,、,Vallas,、,Garry,，内容包括人体测量、整体评价、膳食问卷、主观评价，各项评分相加得,MNA,总分,(,17-24),简易营养评价法,1994年Guigoz、Vallas、Garry，内容包括人,营 养 不 良,营 养 不 良,评估患者营养状况的静态指标,白蛋白代谢周期较长，半衰期约,21,天，血管外池大，白蛋白向血管内的转运能力也会影响其分散分数，短期研究不会出现治疗后的相应变化,而前白蛋白、转铁蛋白的半衰期较短，分别为,1.9 d,8.8 d,评估患者营养状况的静态指标 白蛋白代谢周期较长，半衰期约21,外科营养,-,营养物质,-,糖,-,脂类,-,蛋白质,-,维生素,-,无机盐,-,水,外科营养-营养物质-糖,糖,供给能量,构成组织细胞的基本成分,在上段小肠受水解酶作用水解为单糖而吸收,糖供给能量,脂类,氧化供能,(,甘油三酸酯,),构成生物膜的主要成分,必需脂肪酸,:,亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染和生长发育迟缓,),脂类,蛋白质,蛋白质,消化水解为,AA,吸收入体内,合成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理活动,氨基酸：,1,、中性,AA,（支链,AA,、含硫、芳香族）、碱性,AA,（精、赖、组）和酸性,AA,（天冬、谷）,2,、必需,AA,（,8,种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）,3,、支链,AA,（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的,AA,，是主要的必需,AA,，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病,4,、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷,AA,和氨,蛋白质蛋白质消化水解为AA吸收入体内合成体蛋白（如酶、,维生素,水溶性和脂溶性,调节代谢、促进生长发育,维持正常生理功能,维生素水溶性和脂溶性,常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷,微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁,无机盐,常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷无机盐,正常人体能量的需求,：,能量计算,:Harris-Benedict,公式,25-30kcal/kg,碳水化合物：脂肪：,成人正常的营养需要,正常人体蛋白质的需求：,0.81g/kg.d,=0.15g(N)/kg.da.a,是蛋白质的基本单位，是最直接有效的,N,源 在疾病状态下，对,E,及,N,，,非蛋白质热量：,N,量,=100-150:1,创伤：谷氨酰胺,，肝病：支链,a.a,，肾功能不全：,必须,a.a,正常人体能量的需求：能量计算:Harris-B,正常人体水的需求：,30-40ml/kg.d,正常人体电解质的需求：,Ca(25mmol),、,P(23.3mmol),、,K(51mmol),、,Na(95.6mmol),、,Mg(14.6mmol),成人正常的营养需要,正常人体水的需求：30-,正常人体微量元素的需求：,必须微量元素,9,种,:,铁、铬、铜、氟、碘、锰、硒、钼、锌,正常人体维生素的需求：,均由外源性供给,成人正常的营养需要,正常人体微量元素的需求：必须微量元素9种:,营养的英文缩略词,TPN,(total parenteral nutrition),全胃肠外营养,TEN,(total enteral nutrition),全胃肠营养,PN,(parenteral nutrition),胃肠外营养,IVN,(intravenous nutrition),静脉营养,EN,(enteral nutrition),胃肠营养,营养的英文缩略词TPN(total parenteral,经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施,.,经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方,肠 内 与 肠 外 营 养,外 科 营 养,肠 内 与 肠 外 营 养 外 科 营 养,适应症及优点：,-,口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能；,-,-,尽可能创造条件去反复尝试肠内营养；,-,经门脉吸收入肝，有利于内脏的蛋白质合成及代谢调节；,-,长期肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整 性，防止肠道细菌易位的作用；,肠 内 营 养,适应症及优点：-口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能；,-,肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加；,-,在同样热卡和氮量下，肠内营养的病人体 重增长、氮潴留均优于,TPN,；,-,肠内营养较廉价、对技术和设备要求低。,肠 内 营 养,-肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质,并发症：,导管返流和误吸 胃肠道并发症：腹泻、腹胀、呕吐,肠内营养配方的选择：,百普素、安素、能全力；糖尿病患者配方,(,康全达、益力佳）,输入途径：,口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口,肠 内 营 养,并发症：导管返流和误吸 胃肠道并发,投给方式：,-,从低浓度、低容量开始 起始：,8-10%500ml/d,维持：,20-25%2000-2500ml/d,最大：,25%3000ml/d,-,连续,12-24h,输注（重力滴注或蠕动泵）,-,消化液回输,-,评价安全性有效性的重要指标是：胃潴留,200ml,、胃肠造口管,100ml,-,营养管每,4h,温盐水,20-30ml,冲洗,肠 内 营 养,投给方式：-从低浓度、低容量开始 起始,EN,时机的选择,-,术后早期,EN,共识：术后,24 h,内开始,EN,为术后早期,EN,，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应,理论依据,:,术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约,12 h,就能吸收营养物质。,原则变化：“等待排气”,“,肠道能用就用”。,EN时机的选择-术后早期EN 共识：术后24 h内开始EN为,肠 外 营 养,原则：,支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；,减少葡萄糖负荷，,40%,的非蛋白能量由脂肪乳剂供给；,每日提供的非蛋白能量一般小于,146J/kg,（,35kcal/kg,）；,非蛋白能量,:,氮比值不超过,418J,：,1g,（,100cal,：,1g,）,目的：,是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱,肠 外 营 养原则：支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基,基本适应症：,胃肠道功能障碍或衰竭,强适应症：,胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 重症胰腺炎 高分解代谢状态 严重营养不良,肠 外 营 养,适应症,基本适应症：胃肠道功能障碍或衰竭强适应症：胃肠道梗阻,有效适应症,-,大手术、创伤的围手术期,-,肠外瘘,-,炎性肠道疾病：,Crohn,氏病、溃疡性结肠炎,-,严重营养不良的肿瘤病人,-,重要脏器功能不全,肠 外 营 养,有效适应症 -大手术、创伤的围手术期 -,-,胃肠功能正常、适应肠内营养、,5,天内可恢复胃肠功能者,-,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,-,需急症手术、术前不可能实施营养支持,-,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制,肠 外 营 养,禁忌症,-胃肠功能正常、适应肠内营养、5天内可恢复胃肠功能者,-,经外周静脉：,短期、渗透压低、中心静脉置管禁 忌、导管感染或有脓毒血症,-,经中心静脉：,经颈内静脉、锁骨下静脉、上肢的 外周静脉达上腔静脉,-,经中心静脉置管皮下埋置导管输液,肠 外 营 养,输注途径,-经外周静脉：短期、渗透压低、中心静脉置管禁,1.,与置管有关的并发症,-,感染：导管性脓毒症,-,气胸、血胸、脓胸、空气栓塞、营养液输入胸 腔、误伤临近血管,并发症,肠 外 营 养,1.与置管有关的并发症 -感染：导管性脓毒症,2.,与代谢有关的并发症,-,再喂养综合症：低磷血症、水钠潴留、高糖血症,-,高糖血症和低糖血症,-,代谢性酸中毒,-,高甘油三酯血症,-,CO,2,产生过多,-,肝胆并发症：,淤胆、黄疸和转氨酶增高,-,代谢性骨病,-,过渡喂养并发症,肠 外 营 养,并发症,2.与代谢有关的并发症 -再喂养综合症：低磷血症,淤胆、黄疸和转氨酶增高原因,过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏堆积,过量的脂肪乳输入，脂乳供能,50%,，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积,过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆,由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素,(CCK),分泌下降，导致淤胆,其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。,淤胆、黄疸和转氨酶增高原因过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利,电解质、血糖、尿糖、肝肾功能、体温、血常规、血气、血氨、血酮,并发症监测,肠 外 营 养,电解质、血糖、尿糖、肝肾功能、体温、血常规、血气、血氨,1.75%,的药物会干扰营养支持的进行，住院期间高钠血症,20%,与肠内外营养有关；,2.20-40%,营养支持病人会发生低磷血症；某些药物可使磷 在胃肠道沉淀，某些使尿中磷酸盐排泄增加；,3.,高糖血症：某些药物干扰胰腺功能,4.,喂养管堵塞：糖浆、低,PH,值药物、油状药物破坏营养制 剂的稳定性；,药物与营养素的相互作用,肠 外 营 养,1.75%的药物会干扰营养支持的进行，住院期间高钠血症,5.,肠内营养制剂的某一成分可能会不利于药物的吸收、代谢或排泄；,6.,接受抗生素的肠内营养病人腹泻发生可达,41%,，而未接 受组仅,3%,；,7.,肠外营养液的物理不相容性可导致死亡；表现为沉淀、变色、混浊、脂粒凝聚,药物与营养素的相互作用,肠 外 营 养,5.肠内营养制剂的某一成分可能会不利于药物的吸收、代,-,老年人,-,心脏病,-,肺部疾病,-,糖尿病,-,肾衰,-,肝硬化,各种代