(妇产科学课件)1011胎儿窘迫

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,第八节 胎儿,窘,迫,Fetal Distress,产科并发疾病,第十一章,产科并发疾病,第十一章,胎儿窘迫,重点：,胎儿窘迫的临床表现及诊治要点,难点：,胎儿窘迫的病因及病理生理,热点：,Apgar,评分的意义,胎儿窘迫与脑瘫,产科并发疾病,第十一章,胎儿窘迫,胎儿,在子宫内因急性或慢性,缺氧,hypoxia,危及其健康和生命的综合症状,急性,常发生在分娩期,慢性,发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重,现实问题,:,1,、诊断过度,剖宫产,首位,原因,2,、诊断不及时,围产病率、死亡率高,概念,胎儿血氧供应,4,胎儿获得充分气体交换的五个重要环节：,母体,血液中氧含量充足,子宫,胎盘血循环通畅,绒毛间隙,气血交换正常,脐带,血循环通畅,胎儿,心肺功能和血红蛋白正常。,产科并发疾病,第十一章,胎儿窘迫,病 因,母体,血液,含氧量不足,如：孕妇合并先天性心脏病或伴心功能不全等,母胎间,血氧,运输及交换障碍,如：宫缩过强、过频等,胎儿,自身,因素异常,如：胎儿心肺功能及,血红蛋白含量异常,产科并发疾病,第十一章,胎儿窘迫,6,胎儿急性缺氧,胎儿慢性缺氧,前置胎盘,胎盘早剥,脐带异常,母体严重循环障碍,缩宫素使用不当,孕妇应用麻醉药或,镇静剂过量,母体血液含氧量不足,子宫胎盘血管异常,胎儿运输及利用氧能力下降,产科并发疾病,第十一章,胎儿窘迫,病 因,7,急性胎儿窘迫,胎儿缺氧 血流重新分配 无糖酵解增加 代谢性酸中毒 心、脑损害,慢性胎儿窘迫,病理生理变化,慢性缺氧 子宫胎盘灌注下降 肾血流减少 羊水过少,产科并发疾病,第十一章,胎儿窘迫,轻、中度或一过性缺氧 无严重后果,长时间中、重度缺氧 严重并发症,如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫,8,产时胎心率异常,羊水胎粪污染,Meconium stained,胎动异常,酸中毒,Acidosis,急性胎儿窘迫,-,临床表现及诊断,产科并发疾病,第十一章,胎儿窘迫,9,胎动减少或消失,胎儿生物物理评分低,胎儿电子监护异常,胎儿生长受限,脐动脉多普勒,Doppler,超声血流异常,慢性胎儿窘迫,-,临床表现及诊断,产科并发疾病,第十一章,胎儿窘迫,胎儿电子监护,Electronic monitoring,正常的胎心监护曲线,11,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,胎儿电子监护异常,基线变异频率,5bpm,NST,无反应型,12,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,NST,预测价值,反应型,产前胎死宫内发生率,3-10%,，特异度,90%,，敏感度平均,50%,，能较好的除外有缺氧可能的胎儿，不能很好的检出已缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。,NST,用作产前监护是可行的，但不应作为单独的筛查手段，还应避免个人判断的误差。,监护开始时间通常在,34,孕周,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,胎儿电子监护异常,胎心率160,bpm,甚至180,bpm,持续10分钟，注意除外感染、药物及心脏缺陷。,快,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,胎儿电子监护异常,胎心率1,1,0,bpm,持续10分钟，基线,5bpm,，也应注意药物及心脏缺陷。,慢且平,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,胎儿电子监护异常,OCT,可见,连续,出现（一般为3次以上）,晚期减速,Late deceleration,16,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,胎儿电子监护异常,OCT,可见频繁,重度变异减速,Variable deceleration,(减速低谷,70bpm,，持续,60,秒).,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,胎儿电子监护异常,正弦波,sine wave,图形：,若,发生在产前无宫缩时，持续时间在在,10,分钟以上，胎儿缺氧。主要出现在胎儿贫血、重度子痫前期及过期妊娠等,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,羊水胎粪污染,I,度,浅绿色,度,深绿色或黄绿色,度,呈棕黄色，稠厚,产科并发疾病,第十一章,胎儿窘迫,分度,羊水粪染,胎儿窘迫,羊水粪染,+,胎心监护正常，不需要特殊处理,羊水粪染,+,胎心监护异常,胎儿窘迫,，可能引起胎粪吸入综合征（,MAS,）,Meconium aspiration syndrome,意义,羊水胎粪污染,胎粪吸入,Meconium aspiration,在新生儿的,声带,vocal cord,以下,的部位出现胎粪被称为,胎粪吸入,，在胎粪污染羊水的情况下，其发生率为35%。,引起胎粪吸入的呼吸运动有两种，喘息（缺氧引起）和深呼吸（占胎儿所有呼吸运动的10%）。,20,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,胎粪吸入综合征,（,Meconium,Aspiration Syndrome MAS）,MAS,危害,胎粪吸入后引起一系列的心肺症状，,死亡率可高达40%。,无缺氧的胎儿/新生儿吸入胎粪以后，一般症状比较轻，其中90%以上无症状。,吸入的胎粪会加强缺氧状态下的肺部损害，引起严重的并发症,胎粪吸入一般发生在宫内。,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,胎粪吸入综合征,（,Meconium,Aspiration Syndrome MAS）,MAS,的高危因素,羊水过少,Oligohydrammios,，胎粪厚,宫内感染,过期产,post-term birth,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,胎粪吸入综合征,（,Meconium,Aspiration Syndrome MAS）,MAS,的处理,发现羊水被胎粪污染以后，如果,FHR,正常，不需要处理；,如果,FHR,异常，胎儿缺氧和酸中毒的可能性比较大，要做,FBS,或及时终止妊娠。,分娩时儿科医生要在场。,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,胎动异常,缺氧初期：胎动,频繁,胎动,减弱,及次数,减少,胎动,消失,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,酸中毒：,胎儿血气分析,-,诊断胎儿窘迫的金标准,Fetal blood sampling(FBS):,Erich Salingzai 1962,年首先提出，,PH7.2,为异常。,头皮血血气分析：,分娩时脐动脉血气分析：,pH,7.2,（正常值,7.257.35,）,PO2,60mmHg,（正常值,3555mmHg,）,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,脐动脉多谱勒超声血流检查：,S/D,、,PI,、,RI,正常血流,阻力增加,舒张末期血流,缺失或断流,舒张期血流,倒置或反流,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,AEDV or stop,Diastolic flow,inversion or reflux,27,一般处理：,左侧卧位，吸氧，停用催产素，了解有无脐带脱垂等,病因治疗：,宫缩过强则抑制宫缩,尽快终止妊娠：,一般干预无法纠正，则尽快手术终止,做好,新生儿抢救准备,急性胎儿窘迫,-,处理,产科并发疾病,第十一章,胎儿窘迫,28,一般处理：,定时吸氧，加强监护，积极治疗妊娠并发症,期待疗法：,保守治疗延长孕周，促胎肺成熟,终止妊娠,：近足月或胎儿已成熟，胎盘功能减退，胎监异常，生物物理评分,4,分,，,应行剖宫产终止妊娠,慢性胎儿窘迫,-,处理,产科并发疾病,第十一章,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,胎儿窘迫,热点讲解,Apgar,评分：,近期研究显示，胎儿生化异常（低氧血症,Hypoxemia,，高碳酸血症,Hypercapnemia,，以及酸中毒）和,Apgar,评分之间只有比,较弱,的,相关性,。,Apgar,评分不能区分窒息（缺氧和酸中毒）和非窒息的新生儿（有胎粪污染，手术分娩，麻醉，脐带绕颈比较紧等80%以上,PH,值是正常的）。,产科并发疾病,第十一章,胎儿窘迫,Apgar,评分：,1分钟,Apgar,评分和婴儿的远期预后之间没有明显的联系，5分钟,Apgar,评分即使是0-3分也和远期的神经功能方面的预后没有密切的关系，从1分钟到5分钟,Apgar,评分的改善只是说明复苏的效果。,产科并发疾病,第十一章,胎儿窘迫,Apgar,评分：,5分钟,Apgar,评分0-3分时，足月儿以后患脑瘫,cerebral palsy,的风险仅从0.3%上升到1%。5分钟,Apgar,评分0-3分，经抢救后10分钟评分达到或超过4分时，满7岁不患脑瘫的机会为99%。,75%患脑瘫的儿童在出生时,Apgar,评分正常。,产科并发疾病,第十一章,胎儿窘迫,围产窒息,和,脑损伤,缺血缺氧性脑病、脑瘫,1996,年,ACOG,指出在评估围产窒息和神经缺陷间关系时必须具备以下所有的标准才能作出可能性的决定：,1,脐动脉血气显示严重的代酸或混合酸血症（,pH,7.0,）,2,Apgar 0-3,分持续,5,分钟,3,新生儿期有神经症状（抽搐，昏迷或张力低下）,4,多脏器功能不良（心血管，胃肠，肺或肾）,总之，为避免脑损伤的发生，,不应长时间,使胎儿处于缺氧状态,，甚至发生,代谢性酸血症,，对任何一个进入产程的孕妇均应严密监测胎儿情况，利用可能的手段,及早发现及早纠正,以改善围产儿结局。,产科并发疾病,第十一章,胎儿窘迫,胎儿窘迫,与脑瘫之间的关系：,美国,NIH,在1985年指出：,“,严重智力障碍的主要原因是遗传性,Heredity,的 ，生化性,Biochemistry,的，病毒感染性,Viral infectivity,的，和发育过程中产生的，和分娩过程本身无关。,”,目前累积的证据显示，,只有8%-15%,的脑瘫和分娩有关系。,瑞典,最近的一项研究认为,高达,28%,而不是有争议的,10%,的脑瘫与产程中的窒息有关。尽管窒息很少发生，但这项声明认为,约,30%,的窒息由医疗疏忽造成。,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,胎儿窘迫,与脑瘫之间的关系：,CESDI,（,Confidential Enquiry into Stillbirths&Deaths in Infancy,，死产和婴儿死亡秘密调查）对无染色体异常或先天畸形、体重超过,1500g,的死产儿进行分析，结论认为,50%,的死产可以避免，另,25%,经过创造条件可以避免。,如果,及早发现,问题并得到,及时处理,绝大多数的新生儿窒息可以预防。,胎儿窘迫,产科并发疾病,第十一章,小结,单纯羊水粪染,不是胎儿窘迫的证据，需要结合胎儿监护进行评估。,胎儿窘迫：,胎心,基线变异消失,伴基线,110bpm,，或伴,频繁晚期减速,，或伴,频繁重度变异减速,；,正弦波,；胎儿头皮,血,pH 7.1,；,舒张末期血流倒置,急性胎儿窘迫,的处理应根据病因采取,果断措施,，,迅速,改善缺氧。,慢性胎儿窘迫,应针对病因,，根据孕周、,胎儿成熟度,及缺氧程度决定处理。,36,胎儿窘迫,37,Thanks for Your Attention,第七版,妇产科学,配套课件,主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,37,THANKS FOR YOUR ATTENTION,