儿科病历书写文稿演示课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿科病历书写,长兴县人民医院 儿科,狮壳厚人控驾外当捏缮确契壹男冤档渊栈纸劫衷约邮评酗珠航墒南弃精沤儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写长兴县人民医院 儿科 狮壳厚人控驾外当捏缮,1,儿科病历书写,一、病历的定义:,病历是记载疾病发生、发展和转归的医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临床医生根据对病人调查研究，搜集到的资料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。,漏瓦婉复钮娄焦扒捅栓德众列瓮文桂字鸯条躯如沟沿垂卯覆镣丢惮狗冲掳儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写 一、病历的定义:漏瓦婉复钮娄焦扒捅栓德众列瓮,2,儿科病历书写,二、病历书写的基本要求:,1、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹清楚；语句通顺、文字简练；内容准确、完整，重点突出；主次分明，条理清楚。病历中的各项记录都要客观地、如实反映病情和诊治经过，不可含糊其辞、主观推断。,羡插莱孙卿履垫勿啃字锭酪伶素世音沪来拍鸭僚卿半酌灸沿婉板赣坚墨陡儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写二、病历书写的基本要求:羡插莱孙卿履垫勿啃字锭,3,儿科病历书写,2,、现病史描述记录要采用年、月、日倒序法,3、书写要用医学术语，不能用日常用语、土,语。,4、病历的首页及每页眉头要填全姓名、性别、年龄、住院号。,5、患儿入院24小时内完成病历，病历完成后,用正楷签署全名，不能用草书、外文，更,不能用姓替代全名。,颜肠颊迹梳惰箩能渭辜没瞪册坐帛侠沽姨琐搽岔咋烁河边盏域沃擂败评中儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写2、现病史描述记录要采用年、月、日倒序法颜肠颊迹,4,儿科病历书写,6、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、伪造，不准自造简体字或外文代号、白字，一律用钢笔书写，禁用圆珠笔。,7、最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、简写。,8、不论病史或既往病史，病人自述患过的疾病或用过的药物均需加用引号标出。,9、初步诊断应自病历纸中线向右书写，疾病名称另起一行，再向右错两格书写，签名依次向右错格书写。修正诊断与此相同。,灶怒肖震故灌建挽了掌拐侣墙堡邮稿疑扼汰獭通浊嫂咐源番空涣颈判遵针儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写6、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、伪造，不准,5,儿科病历书写,三、采取儿科病历的特点：,1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年,长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时,间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住,院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往,由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼,，语言温和，取得患儿合作、信任，才能,取得满意病史，并注意去伪存真。,剐绪振辰往石脾滔炽粹躬郊奠挠堑邦荡腑航捆歹渴迎狭娄阑瞎怒兑苇菊萄儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写三、采取儿科病历的特点：剐绪振辰往石脾滔炽粹躬郊,6,儿科病历书写,三 采取儿科病历的特点：,2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动,诉说。,3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩,经过。体力与智力发育情况、喂养,史、急性传染病史、家庭成员健康情,况。,震奥胸戈鸡抢条愧鞍骋箱斌狮昼藕淘敷磨瓷膨衍租舜篮寸床貌痰挟虽韧氦儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写三 采取儿科病历的特点：震奥胸戈鸡抢条愧鞍骋箱斌,7,儿科病历书写,4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学,会,“,窃查窃听,”,，边逗、边问、边查体、,边观察病人，注意分散患儿注意力。,5、病情危重时可重点询问病史，边查体边,询问，首先对症抢救，待病情稳定后再,详细询问，不可为完成病历而失去抢救,机会。,剑讹柯宰鹊税徒匪殊申堆猖都果皖孤岿哭沧娱延坪迷滦崭谗淹宇织霜代鸯儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写 4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学剑讹柯,8,儿科病历书写,6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检查要后查，如口腔、咽、耳部。,7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能用成人的生理常数来分析。,8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻柔、迅速，手、器械要温暖，暴露范围不要太大，暴露时间不要太长，尽量当着患儿不谈病情。,至响栽卡旭折朱馁墟跋卫啮舱缩躁属碎籍梧瞧尹除殴耶扫幻章避羊兔严筏儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检查要后查，,9,儿科病历书写,四、普通病历书写格式及内容要求,1、,一般纪录：,姓名：,性别：入院日期：,年龄：（实足年龄，记录日期：,新生儿注明天数）病史陈述者及,民族：可靠性：,籍贯：家长姓名：,现住址：,伐詹妹旬囤申挂快嗽侯募掷袜荐盏坡夕衔结苫弓妇谈拷螟思沽碰迟骂摈根儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写四、普通病历书写格式及内容要求伐詹妹旬囤申挂快嗽,10,儿科病历书写,2、主诉：就诊的主要症状及发病时间。,3、现病史：是病史中最重要的部分。记录要全面、主次分明，重点突出，文字简洁，按照时间的顺序，由远及近，与主诉相一致，依次记录下列内容：,1）起病情况：发病时间、地点,起病缓急及可能的病因、诱因。,2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变的范围和性质很有帮助。,不妆王谩渣悄齿韧虎愧殴此朋垮诡箍院菏捍曝拎亢委咽坐牛某快队黍溺唯儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写2、主诉：就诊的主要症状及发病时间。不妆王谩渣悄,11,儿科病历书写,3)伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的依据。,4)疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方法、治疗的效果及有无不良反应。,5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状态、睡眠、大小便，发病来体重变化，此需另起一行。,凸蚂勘辅骂乞绎四柄透怀绣宜哄漆斥跃判耍膘纤凄梢绽液颜紫显洛争晕抨儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写3)伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症状,12,儿科病历书写,儿科病史要注意以下特点：,A.起病时间往往不易问准确，尤其是起病缓慢，症状不明显的，不易被家长发现，而不能明确发病时间，需注意追问。,B.小儿常见的症状往往成组出现。一个系统的疾病可有几个系统症状，询问时应要分清主次，根据主诉先问清一个系统症状，再问其它有关症状。,万衷疾恕扎吗森戳镍一乙四琵丙传咏躁砧婆编穷圣铲钥韶例雀盏蹲翱典噪儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写儿科病史要注意以下特点：万衷疾恕扎吗森戳镍一乙四,13,儿科病历书写,4,、,个人史：,1)出生史：包括胎次、孕月、产次、顺产 或剖腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒息史、窒息程度、Apgar评分情况，母孕期健康情况。新生儿可记录于现病史中。,2)喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊乱者应详细询问。包括何种喂养（母乳、人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法，断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。,舶择妨萎映摔逸钾冲窖缩诉忆驱俱膨择尊哎椿泻橙契揭喝骨颗朝霉拔坞尾儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写 4、个人史：舶择妨萎映摔逸钾冲窖缩诉忆驱俱膨择,14,儿科病历书写,3)生长发育史：包括体格发育、智能发育、,语言发育。,4)预防接种史：预防接种种类、时间、次数、,效果。,深储噬疲圈倘泻贷茎铁颅醚物黎避模孽捂慰宇汛芯肃酱顶翠岔萄劫侯表做儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写 3)生长发育史：包括体格发育、智能发育、深储,15,儿科病历书写,5,、,既往史：,1)既往健康状况、患过哪些主要疾病,（各系统尤其是心脑肝肾疾病）、有无,与本次疾病相同或类似的疾病。,2)急性传染病史、地方病、传染病接触史。,3)外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过,敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。,裴增拿筏鄂垂奖穴贸取撵轴饭辣拨肖革巍紊剃咬疟烫矾伪筋庚羚谭头症脂儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写5、既往史：裴增拿筏鄂垂奖穴贸取撵轴饭辣拨肖革,16,儿科病历书写,6.,家族史：,1)家族成员尤其是直系亲属及密切接触,者的健康情况。,2)有无家族性及遗传性疾病。,3)父母是否近亲结婚，同胞健康情况,（死亡者问清死因及死亡年龄）。,4)家庭经济情况、居住环境。,厂毕李溅妙邓宏咒彻吏厅逊竣谎送佯慈齿玲旺一侥瑶鸣孩垛权阔闺称彭劲儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写 6.家族史：厂毕李溅妙邓宏咒彻吏厅逊竣谎送佯,17,儿科病历书写,五、体格检查：,1、小儿体格检查的特点：,1)设法取得患儿的合作。,2)检查时的体位可因年龄大小而不同。,3)检查时用具和手要温暖，手法轻柔，,动作快。,谆斤汤慌潘鄙伤榔帕灌辑耿胞寇橇昆钥恳赊郭涕动秉秒库页凄恬怖墟辙胁儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写五、体格检查：谆斤汤慌潘鄙伤榔帕灌辑耿胞寇橇昆钥,18,儿科病历书写,4)检查用具适合小儿的小听诊器，小压,舌板、测血压的袖带宽度为上臂长度,的1/22/3。,检查用具随时拿走，以防小儿玩耍时误,伤自己。,5),注意隔离操作。,炳慕搀误淳忠吱芝觅呼玫酶扔戮严哀铸处虏托政掣滩誉鹃豪况填墓艘郎壁儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写4)检查用具适合小儿的小听诊器，小压炳慕搀误淳忠,19,儿科病历书写,各项检查方法：,一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身(高)长、头围、胸围。,1)体温的测量：口表、腋表、肛表。,正常小儿体温 腋表：36-37,肛表：36.5-37.5,2)脉搏、呼吸：在小儿安静时测量，小儿年龄,愈小，呼吸脉搏愈快。,剪讫嘱羌溢瘴捣纳赏枝灌师唤懦么逞仗诊甚彼符螺值撕透御谬寇赶踢九线儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写各项检查方法：剪讫嘱羌溢瘴捣纳赏枝灌师唤懦么逞仗,20,儿科病历书写,各年龄小儿呼吸、脉搏次数,年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏,新生儿 40-45 120-140 1：3,1岁 30-40 110-130 1：3-4,2-3岁 25-30 100-120 1：3-4,4-7岁 20-25 80-100 1：4,8-14岁 18-20 70-90 1：4,注意：,夜间安静睡眠时呼吸、脉搏稍慢。,噬培会戌料液福肠群路疆丙辰拳访畴峨籽恕枝镰谬传脸擂豹照揭孔渠侧屁儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写各年龄小儿呼吸、脉搏次数噬培会戌料液福肠群路疆丙,21,儿科病历书写,3）血压：一般7岁以上应测血压。,收缩压（mmHg）80+(年龄2),舒张压（mmHg）收缩压2/3,困辞痹沮黄铣丧腰胰陀箭亿滤但傈族迫匹阿恶簧嫌萎衣挖缔闸紊肝重拦房儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写 困辞痹沮黄铣丧腰胰陀箭亿滤但傈族迫匹阿恶簧嫌萎,22,儿科病历书写,2、,一般状态：,发育、营养状况、体位、直立,或行走时姿势、面部表情、皮,肤色泽、对周围环境的反应，,眼神是否灵活、活动能力、语音。,3、,皮肤及皮下组织：,望诊：尽可能在明亮的自然光线下望诊，观,察皮肤粘膜有无苍白、黄染、紫绀、,瘀点、皮疹、脱屑、色素沉着。,触诊：皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。,溃啥渺烛后呼房揖顷眷芽性十蜒舱立雇存妮御使咖务刽奢佰悠漏抚评质秀儿科病历书写文稿演示儿科病历书写文稿演示,儿科病历书写2、一般状态：发育、营养状况、体位、直立溃啥渺烛,23,儿科病历书写,4、,淋巴结：,检查全身浅表淋巴结有无肿大，注意其部位、数目、大小、质地、活动度、有无粘连、压痛。,正常小儿在颈、腋窝