腹主动脉球囊封堵应用在凶险性前置胎盘中的体会PP课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹主动脉球囊封堵应用在凶险性前置胎盘中的几点体会,王艳丽 韩新巍 段旭华 吴正阳,郑州大学第一附属医院,胎盘,胎盘由胎儿部分的羊膜、叶状绒毛膜及母体部分的底蜕膜构成,脐带是连接胎儿与胎盘的条索状组织，,其,动静脉从附着处向四周呈放射状分布直达胎盘边缘,前置胎盘,妊娠,28,周后胎盘,异常地,位于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口,凶险性前置胎盘,1993,年,Chattopadhyay,首次提出,前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘,伴有或不伴有胎盘粘连、植入,凶险性前置胎盘,近年来学者认为：,既往剖宫产史,，此次妊娠附着于子宫切口处,既往有手术史,，此次妊娠为前置胎盘,且胎盘附着于子宫瘢痕上,无论是否有剖宫产史，,完全性前置胎盘侵犯子宫颈管,胎盘大面积穿透性植入,胎盘完全植入于子宫下段致其明显扩张，子宫呈哑铃状,凶险性前置胎盘的发病因素,吸烟,年龄大于,35,岁,较低的社会经济状况,多次人工流产,不孕治疗史,子宫既往手术史：,剖宫产，尤其是较短的剖宫产间隔,子宫肌瘤剔除术,子宫内膜损伤,切口处内膜层生长差肌层薄弱，孕囊着床底蜕膜形成不佳，绒毛容易侵入子宫肌层、浆膜层，乃至膀胱、直肠,受精卵着床具有嗜乏氧性和嗜胶原性，子宫瘢痕恰恰符合该特性,凶险性前置胎盘的危害,大出血（数分钟内）,90%,出血量达,3000ml,10%,出血达,10000ml,多脏器功能损伤,子宫切除：,丧失生育能力,影响卵巢内分泌功能，,30-40,岁心理？生理？,挽救生命,极其重要,提高生活质量,更是,我们医者的重要职责,凶险性前置胎盘的危害,子宫切除术：,产科医生止,血的最后手段,子宫切除术,的,争议,明显的休克或凝血功能障碍情况下？,产科子宫切除术可失血,2000-3000ml,，加重已存在的低血容量，导致多器官功能衰竭？,凶险性前置胎盘分娩方式,必须选择剖宫产,剖宫产（,Cesarean section,，,CS,）又称剖腹产，是一种外科手术,经腹壁和子宫壁切口帮助产妇娩出胎儿，是医学发展史上古老的手术之一,世界上第一个剖宫产的记载出自我国,公元前,2400,年，史记,.,楚世家第十卷：“陆终生子六人，坼 剖,ch pu,而产焉,”,西方关于剖宫产的记载仅追溯到公元前,700,年的古罗马时期,剖宫产,WHO,对剖宫产率设置的警戒线为,15%,中国,46.5%,，最高达,68%,（,2007-2008,）,35%,，,2014,年,英国,2%,，,1953,年,18%,，,1997,年,24.8%,，,2010,年,2010-2011,年澳大利亚和美国的统计数据，约,1/3,的孕妇选择剖宫产,剖宫产：挽救生命,-,公认的，,但是较高的剖宫产率并不一定会导致良好的健康结局,Cavallaro FL,Cresswell JA,Franca GV,Victora CG,Barros AJ,Ronsmans C:Trends in caesarean delivery by country and wealth quintile:cross-sectional surveys in southern Asia and sub-Saharan Africa.(1564-0604).,剖宫产近期并发症,产后大出血,感染,麻醉意外,下肢深静脉血栓等,远期并发症,剖宫产,剖宫产的远期并发症,子宫破裂,前置胎盘,后续妊娠胎盘病理性附着,剖宫产切口妊娠,凶险性前置胎盘,异位妊娠,不孕不育,腹腔器官粘连,前置胎盘合并胎盘植入,发生率,1-5%,凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率,1,次剖宫产术史发生率,24%,2,次剖宫产术史发生率大于,40%,3,次以上剖宫产术史发生率,50%,-,应豪等实用妇产科杂志,200723,（,6,）：,335-336,凶险性前置胎盘合并胎盘植入,B-Lynch,缝合术结合宫腔球囊压迫,过度压迫可能产生子宫坏死,宫颈上缠绕 绷带,可以立即止血,可以有效降低子宫静脉容积,刀光剑影,浴血奋战,凶险性前置胎盘胎盘植入,产前,诊断,精确的诊断,彩超：,诊断胎盘植入具有,97%,的敏感性,92%,的特异性,MRI,：目前首选,确诊：,术中所见,术后病理组织学检查,诊断金标准,凶险性前置胎盘胎盘植入,产前,准备,不打无准备之仗,充足的准备,多学科联合的手术团队,评估手术难度风险,制定相应治疗措施,积极纠正患者一般状况,充足的血源,手术时机：妊娠,34-36,周,选择合适手术切口部位,凶险性前置胎盘,腹主动脉球囊暂时封堵应用于剖宫产中,麻醉医生,保证手术成功的关键，有抢救经验,产科医生,介入科医生,新生儿科医生,胎儿娩出过程中因迅速大量失血会对胎儿造成影响,巡回护士,术中暖风机保暖，预防因大量出血大量输液导致低体温,DSA,复合手术室,剖宫产腹主动脉球囊封堵,1,：麻醉医生,术前,大口径的静脉通路：,颈静脉或锁骨下静脉,挠动脉穿刺：,有创动脉血压,监测,术中,监测生命体征,维持有效的血流动力学,应用,麻醉药物,剖宫产腹主动脉球囊封堵,2,：产科医生,按剖宫产及介入手术进行常规中下腹部及双股骨中段消毒铺巾,剖宫产腹主动脉球囊封堵,3,：,介入科医生,股动脉穿刺置入,8F,血管,置,入直径,14/16/18mm,球囊导管于,腹主动脉,球囊导管体外固定，连接三通，抽取生理盐水预备充盈球囊,剖宫产腹主动脉球囊封堵,4,：产科医生,剖,出胎儿交新生,儿科医生（,2-3,分钟,）,5,：新生,儿科医生,吸痰，油浴，包裹,剖宫产腹主动脉球囊封堵,6,：介入医生,胎儿出子宫后,立即充盈球囊,阻断腹主动脉,剖宫产腹主动脉球囊封堵,7,：产科医生,剥离胎盘,依据胎盘植入面积的大小及深度,胎盘大面积穿透子宫前壁下段：,胎盘连部分子宫壁切除,部分膀胱切除并修补,保留了子宫,避免了胎盘残留可能导致的大出血及感染,剖宫产腹主动脉球囊封堵,8,：介入科医生,撤出球囊导管后引入,5F,猪尾导管造影,子宫动脉无明显增粗迂曲,双侧卵巢动脉无明显显影,实质期子宫染色均匀,手术结束,剖宫产腹主动脉球囊封堵,8,：介入科医生,撤出球囊导管后引入,5F,猪尾导管造影,动脉期子宫动脉明显增粗迂曲,或出现动脉瘤、动脉畸形、动静脉瘘等,实质期盆腔不规则异常染色,左右子宫动脉栓塞：,350-560um,明胶海绵微粒,必要时栓塞卵巢动脉,凶险性前置胎盘并胎盘植入,暂时性腹主动脉球囊封堵应用于剖宫产术中,球囊位置的选择,肾动脉上？肾动脉下？,子宫血供复杂,存在异位供血,卵巢动脉,腰动脉骶,正中动脉,髂外动脉,球囊位置的选择,卵巢动脉供血子宫,子宫动脉起自髂外动脉,球囊位置的选择,球囊位置的变化,:,下滑,3-5cm,剖宫产前 剖宫产后,球囊位置的选择,球囊位置的变化,:,术前胸,10,椎体,术后腰,1,椎体,下滑,3-5cm,球囊充盈的时间,处理好缺血与失血的关系,缺血：肾脏、脊髓、盆腔脏器、下肢,失血,将充盈状态的球囊清理胎盘过程中每隔,10,分钟释放球囊一次，缓慢释放缓慢充盈，约1分钟,球囊封堵的疗效,球囊封堵的疗效,足趾血氧降为,0,脉搏,渐渐监测不到,血氧曲线,呈平直状态,胎盘清出时,出血量少,-,王道,胎儿射线的减少,缩短曝光时间，熟练,尽量缩小视野,胎儿射线的减少,避免胎儿接受,x,射线直接照射,将球囊置入胸主动脉，对准胸部透视,球囊特性的选择,非顺应性,顺应性,右股动脉血栓形成,右股动脉损伤,产后,1,月,CTA,血管损伤：,痉挛,内膜损伤继发血栓,球囊边缘锋利？,股动脉直径纤细？长鞘,球囊拔除困难,小小扩皮刀的作用,股动脉损伤的避免,适时肝素水冲洗鞘管,将,11cm,的普通血管鞘更换为,23cm,长鞘,拔鞘前打开侧壁抽取血栓,拔鞘时负压持续抽吸球囊导管,缩短股动脉压迫时间,术后低分子肝素应用,加压绷带去除时复查超声：早发现早处理,暂时性腹主动脉球囊封堵应用于,凶险性前置胎盘并胎盘植入,剖宫产术中,不断地总结分析救治凶险性前置胎盘患者的处理经验,制定完善的凶险性前置胎盘的救治流程,为凶险性前置胎盘的临床救治工作提供有力帮助和有效依据,然而随着研究的不断深入，我们仍然有新的问题需要探讨,感谢您的聆听,王艳丽 韩新巍 段旭华 吴正阳,郑州大学第一附属医院,