机械通气参数设置与调节讲课课件

書式設定,書式設定,第 2,第 3,第 4,第 5,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,*,机械通气参数的设置和调节,江万仓,三门峡市中心医院RICU,机械通气参数的设置和调节江万仓三门峡市中心医院RICU,1,呼吸过程,呼气,吸气,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,呼吸过程呼气吸气三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,2,呼吸控制原理-基本机制,健康人的呼吸由PaCO2控制,为保持 PaCO2 恒定,病人升高或降低,MV,MV 是潮气量和呼吸频率的乘积,(MV=Vt,f),病人在疲劳时倾向于降低,Vt,增加频率,支持过多,(Vt 过大)情况下,病人倾向于降低呼吸频率,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,呼吸控制原理-基本机制健康人的呼吸由PaCO2控制为保持 P,3,机械通气,正压通气,负压通气,有创通气,无创通气,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,机械通气正压通气有创通气三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,4,5,机械通气的目的,改善通气功能，维持有效的肺泡通气,改善气体交换功能，保障组织氧合,减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳,维持循环及心功能稳定,Why?,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,5机械通气的目的改善通气功能，维持有效的肺泡通气Why?三门,5,6,生理学目的,维持肺的适当的气体交换,适当的肺泡通气 适当的氧合,增加肺容积,吸气末肺扩张 适当的功能残气量,减轻呼吸肌负荷,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,6生理学目的维持肺的适当的气体交换三门峡市中心医院RICU呼,6,7,临床目的,改善肺的气体交换,缓解呼吸窘迫,改善压力-容量关系,其他,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,7临床目的改善肺的气体交换三门峡市中心医院RICU呼吸监护病,7,8,其他的临床目的,预防及治疗肺不张,雾化及吸入治疗,镇静剂与肌松剂的应用,减少全身/心肌的氧耗,降低颅内压,维持胸壁的稳定性,避免并发症,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,8其他的临床目的预防及治疗肺不张三门峡市中心医院RICU呼吸,8,通气参数设置的一般原则,维持有效的肺泡通气,改善V/Q及氧合,尽量减少副作用,Ventilator,CO,2,O,2,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,通气参数设置的一般原则维持有效的肺泡通气Ventilator,9,通气参数设置与,调节,的,依据,临床情况,基础疾病,病人情况,动脉血气等检查结果,。,个体状况,初始通气后的反应及,其并发症,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,通气参数设置与调节的依据临床情况个体状况三门峡市中心医院RI,10,常用正压有创呼吸机,Drger Evita XL,T-Bird,PB840,Galileo Gold,Siemens servo,i,Siemens 300,系列,Bird Vela,Drger Evita 4,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,常用正压有创呼吸机Drger Evita XLT-Bird,11,呼吸机参数设置,VT,610ml/kg,VE,610L/min,呼吸频率,1220次/min,吸气流速,3650L/min,I：E,1:1.51:2,FiO,2,30%60%,吸气流速波型,减速波/方波,通气方式,根据具体情况选定,呼吸机工作压,约6kPa（60cmH,2,O）,湿化器温度,3135,气道压力上界报警线,病人气道压上界加上20%,VE报警限,VE上下界的20%,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,呼吸机参数设置 VT610ml/kgVE610L/min,12,呼吸机设置的流程,了解病情,呼吸机测试与准备,选择合适的模式,设置相应的参数,观察反应,报警设置,建立人工气道,调整,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,呼吸机设置的流程了解病情呼吸机测试与准备选择合适的模式设置相,13,14,通气模式的合理选用,了解参数特点：,触发，转换，容量，流量，时间，压力,（呼吸机之间的不同）,了解病人的病理生理特点,密切观察,深入的临床研究,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,14通气模式的合理选用了解参数特点：三门峡市中心医院RICU,14,辅助控制通气（,A/C,）,切换：定容型（VCV）、定压型（PCV）、压力调节容量控制（PRVC）,特点：所有呼吸参数与形式完全由机器决定，患者仅决定是否触发,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,辅助控制通气（A/C）切换：定容型（VCV）、定压型（PCV,15,同步间歇指令通（,SIMV,）,切换：定容型（VC）、定压型（PC）、PRVC,特点：同步性、为病人提供部分的通气辅助，允许患者同时拥有自主呼吸，可以与PSV联合使用，常用做撤机技术。,缺点：,可能导致通气支持不足,可能增加呼吸作功,患者的触发与呼吸机送气出现时间延迟,气管插管与呼吸机管道使阻力增加,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,同步间歇指令通（SIMV）切换：定容型（VC）、定压型（PC,16,压力支持通气（,PSV,）,部分通气辅助,特点：完全自主呼吸，由所设定的压力、病人的努力程度、肺顺应性以及阻力来决定通气量，人机同步性好，更接近于自然状态,缺点：如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,压力支持通气（PSV）部分通气辅助三门峡市中心医院RICU呼,17,与,PSV,相关的新通气模式,容量支持（VSV）、成比例辅助通气（PAV）、容量保障压力支持（VAPSV）,特点：在PSV的基础上进行修改以改善其容量不保证的缺点,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,与PSV相关的新通气模式容量支持（VSV）、成比例辅助通气（,18,与,PEEP,相关的通气模式,PEEP、Bi-vent、BiLevel、APRV,特点：均提供呼气末正压，目的是改善氧合状态，通过不同的压力水平来改善高水平PEEP所带来的不利因素,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,与PEEP相关的通气模式PEEP、Bi-vent、BiLev,19,适应性支持通气（,ASV,）,参数：%MV（100%=0.1L/kg）、气道压报警上限、体重、PEEP、FiO,2,特点：调节容易、适用性广,Prof.Brunner：,“,对大多数人照一般的景物用全自动傻瓜机好，但对专业摄影师或需作特殊摄影时还是手控的常规照相机好”,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,适应性支持通气（ASV）参数：%MV（100%=0.1L,20,通气参数的合理设置,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,通气参数的合理设置三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,21,1、潮气量（VT）和每分通气量（VE）,潮气量为610ml/kg，每分通气量在610L/min,静态和动态死腔,有效潮气量与有效每分通气量,疾病差异,避免肺损伤,Ppeak40cmH,2,O，Pplat35cmH,2,O,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,1、潮气量（VT）和每分通气量（VE）潮气量为610ml/,22,2、呼吸频率,不同通气方式,不同病因,与V,T,相匹配,对吸、呼气时间的影响,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,2、呼吸频率不同通气方式三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,23,呼吸波形,流速与压力,3、吸、呼时间比,I：E=1：1.5,1：2,吸气暂停时间,I：E=,（吸气时间+吸气暂停时间）：呼气时间,呼吸波形,流速与压力,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,呼吸波形3、吸、呼时间比I：E=1：1.51：2呼吸波形三,24,4、吸气压力,定压型：可调,定容型：取决于V,T,和流速,设置最高压力报警！,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,4、吸气压力定压型：可调三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,25,5、吸气流速及其波形,成人3650L/min，婴儿约410L/min。,重视生理效应,气体肺内分布、CO,2,排出、VD/VT和QS/QT、Ppeak和Ti,与其他参数相匹配,与肺部病变的力学特性的改变有关,减速波,方波,正弦波,吸气流速波形,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,5、吸气流速及其波形 成人3650L/min，婴儿约4,26,6、吸氧浓度,原则：维持P,a,O,2,在8.0kP,a,以上，尽量减少吸氧浓度（50%）。,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,6、吸氧浓度原则：维持PaO2在8.0kPa以上，尽量减少吸,27,7、触发灵敏度,压力触发,-0.5-2cmH,2,O,流量触发,14L/min,触发,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,7、触发灵敏度压力触发 触发三门峡市中心医院RICU呼吸监护,28,29,当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止,“呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比,40,P,CIRC,cmH,2,O,INSP,L,min,EXP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,V,.,0,4,8,12s,2,6,10,PS Termination Criteria,呼气灵敏度 Esens,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,29当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止 40,29,30,呼气灵敏度 Esens,若泄漏超过机设的Esens，呼吸机无法判断病人已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人的呼气作功，使呼吸机与病人的呼吸不同步,如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷,40%(Set),25%(Set),35%(Leak Rate),Flow,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,30呼气灵敏度 Esens若泄漏超过机设的Esens，呼吸机,30,8、深吸气和,PEEP,深吸气（,sigh,）,为V,T,的1.5,2倍，每小时6,10次。,PEEP：,PaO,2,5580mmHg,SpaO,2,8895%,FiO,2,PEEP,FiO,2,PEEP,0.3,5,0.7,14,0.4,5,0.8,14,0.4,8,0.9,16,0.5,10,0.9,18,0.5,10,0.9,18,0.6,10,1.0,20,0.7,12,1.0,22,0.7,14,1.0,24,ARDSnetwork NEJM 2000;342:1301-1308,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,8、深吸气和PEEP深吸气（sigh）FiO2PEEPFiO,31,10、湿化器,使病人气道开口处吸入气温度达31-35，应提供至少30mg/L水蒸气，湿化量约每日500ml。,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,10、湿化器 使病人气道开口处吸入气温度达31-35，应提,32,11、报警界线的设置,VE的报警的上、下界线为预置VE的上下20%30%左右。,气道压力报警上限为病人实际气道压力加上11.5 kPa为宜。,吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下10%20%左右。,温度报警上限为37，下限为30。,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,11、报警界线的设置 VE的报警的上、下界线为预置VE的上下,33,11、报警界线的设置,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,11、报警界线的设置三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,34,常见疾病的推荐参数,三门峡市中心医院RICU,呼吸监护病区,常见疾病的推荐参数三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,35,36,ARDS推荐参数,模式：VCV/PCV/PSV+PEEP,TV：58ml/Kg(6ml/kg),f：1618bpm;flow:4860lpm,PEEP：520cmH2O,FIO2：0.61.0,监测：,生命体征、SaO2、EtCO2、ABG,Cdyn、Cst、PIP/MAP/Pplat,Raw、PEEPi及循环动力学指标,三门峡市中心医院RICU,