房颤与室律失常治疗现状

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,房颤与室律失常治疗现状,苏州大学附属一院 蒋文平,(一)房颤(AF)的治疗,1.房颤是常见的心律失常,发病趋势占成人居民人口的2,发病随年龄增长而上升，65岁以上者发病趋势5.9,2.AF治疗,(1)依次有药物、消融、手术、起搏,(2)各种治疗方法互相补充，不是互相否认,(3)按病人情况，选择较适宜的治疗方案,药物是首选方案,3.转复AF的药物,IA 类：奎尼丁、普酰胺,IC 类：氟卡尼、普罗帕酮,III 类：依布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮(可达龙),4.奎尼丁,(1)第一个用于转复AF的药物(20世纪 2030年代),(2)AF转复、维持窦律最有效的药物,(3)上世纪80年代后少用的原因,消化道病症明显(腹泻、低钾),血小板减少,加重或诱发收缩期心衰,QT间期延长，诱发TdP(3%),胺碘酮、阻滞剂等的应用,(4)现有为奎尼丁(Q)恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用,PAFAC试验(848例成功转复窦性者),入选：AF者平均病史 1年,轻度HF 50%、瓣膜病40、冠心病30,分组：Sotalol 320mg/d；奎尼丁维拉帕米480mg+240mg/d；,抚慰剂,结果：维持窦律一年者，Q+V占61，S为51，pl 23%,Tdp S 占2.3 Q+V占 0,结论：Q+V优于Sotalal 和抚慰剂,(Europ.H.J.2004:25:1385-1394),5.普酰胺,(1)第一个静脉转复AF的药物(1980年),(2)主要缺乏低血压、诱发心衰、QT延长诱发TdP,(3)现有被 IC类药物替代之势,氟尼卡、普罗帕酮,(Eurp.N.J 2004：25：12741276),6.普罗帕酮,(1)PAF48h 左室功能良好,(2)顿服 600mg(我国现用300mg400mg),(3)平均转复率80(3h内转复),7.氟尼卡,(1)PAF48h，左室功能良好,(2)顿服300mg(我国未用过),(3)氟尼卡可静注应用2mg/kg/20min iv,(最大剂量 200mg),8.胺碘酮(可达龙),(1)PAF48h，转复率不低于IC类药物,(2)适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律,不能转复，或转复窦律不持久，属IC类推荐,(3)用法：150300mg iv+20mg/kg/24h静滴,600mg/d口服一周,400mg/d口服23周,200mg/d口服维持,(4)既终止PAF发作，又持久地维持窦律，有效率可达55,95,(Europ.H.J.2004:25:1274-1276),9.索他洛尔,SOPAT试验(1032例)评价阵发性AF的疗效,随机 Q 480mg/d+V 240mg/d 263例,Q 320mg/d+V 160mg/d 255例,S 320mg/d 264例,pl 251例,终点 首次PAF复发时间,PAF发作总数,结果 随访一年,Q+V与S等效，优于pl，Q+V大小剂量等效,Q+V组 1例VT、1例死亡,(Erop.H.J.2004:25:1395-1404),10.依布利特,(1)依布利特为静注复律药物,1mg/iv/10min，观察10min，不中止AF给第二剂 1mg/iv/10min,体重60ml/min 0.5mg Bid,肌酐去除率 4060ml/min 0.25mg Bid,肌酐去除率 2040ml/min 0.125mg Bid,肌酐去除率 48h，复律,(2)持续AF复律，或心率控制治疗,(3)孤立性AF，中风发生率1.3/年,(4)Framingham 研究(11年AF随访),高血压病、心脏扩大者中风发生率28.2,无高血压病、心脏不扩大者中风发生率6.8,(5)既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风发生率1012/年,17.中风高危因素,(1)年龄65岁，女性,(2)高血压病、冠心病者,(3)糖尿病,(4)心衰、EF0.35,(5)风心瓣膜病、人工瓣膜,(6)有过栓塞史,(7)TEE上显示LA血栓,(8)甲亢,18.AF抗凝治疗建议,病人特征 抗栓治疗 推荐级别,60岁，Lone AF ASP 325mg/d，或不治疗 I,48h AF复律应抗凝,(5)心律或心率控制都属一线治疗，应人而定,(二)室性心律失常药物治疗,1.药物和选择,(1)用于中止VT/VF的药物：静脉制剂有胺碘酮、普酰胺、,利多卡因等,(2)用于防治VT/VF的药物：口服制剂有胺碘酮、普酰胺、,普罗帕酮、索他洛尔、,阻滞剂、维拉帕米等,(3)在药物选择上与以往有了不同,2.室律失常,(1)孤立性室早无脉搏VT/VF,(2)发生于健康心脏严重心肌疾患、心衰,在治疗选择上与以往有了不同,3.治疗选择,(1)孤立性室早non-SVT,无血流动力学障碍，不诱发SVT/VF者，可不治疗,(2)急诊终止发作,无脉搏VT/VF，多形性VT需立即电复律或除颤,血流动力学稳定单形性持续性VT可选药物中止,(3)远期防治,ICD、药物 ICD优于药物,消融、手术 各有适应范围,4.抗心律失常药物选择和治疗评价(用于急性中止),(1)利多卡因(I,B,类),作用强度相关因素,频率依赖，失活通道敏感，快速心率时有效,电压依赖，低膜电位敏感，用于,AMI,APD,依赖，长,APD,敏感，用于,VT,短,APD,作用弱，房速无效,对健康心肌钠通道作用小，特发性,VT,疗效差,推荐应用(ACLS 2000，STEMI 2004指南),血流动力学稳定的,VT,未推荐应用利多卡因,首选胺碘酮,(ARREST,，,ALIVE),AMI,及溶栓治疗中，不再预防性应用利多卡因,(III,、,B),ESC 2003,年,STEMI,指南,血流动力学稳定的,VT,首选利多卡因，无效时胺碘酮,(2)普酰胺(IA类),促心律失常相关因素,代谢产物为N-acetylprocainamide NAPA,具III类AAD活性，半衰期610h，延长QT间期,母药及NAPA依赖肾脏排出，肾功能不全能引起TdP,推荐应用(ACLS2000指南，STEMI 2004指南),血流动力学稳定的宽QRS波心速(IIb，C),优于利多卡因,AF+WPW静注普酰胺保存首选地位,(3)普罗帕酮(I,C,类),促心律失常相关因素,作用于开放状态钠通道，结合,/,解离常数长、作用强,对正常心肌就有作用，静注使,QRS,增宽,对异常心肌敏感，不用于,MI,、,LVH,、,DCM,、宽,QRS,波等,负性肌力作用强，不用于,HF,推荐应用,FDA,未批准静脉制剂，批准口服制剂用于室上性心律不齐,我国用于 终止,PSVT,终止心脏无结构异常的,PVT,(4)胺碘酮(III 类),静注(急性)电生理效应,阻滞,I,Na,、,IC,50,3.6,M,阻滞,I,Ca,-L,、,IC,50,0.25,M,阻滞钾外流作用小于阻滞,I,Na,、,I,Ca,-L,阻滞,I,kr,I,ks,作用失活通道，呈使用、电压依赖,急性作用起效快，,QT,影响小,推荐应用(ACLS 2000，STEMI 2004指南),无脉搏VT/VF电击三次(200j，200-300j，360j)无效者,首选胺碘酮静注300mg或5mg/kg后，再次电击(IIa B),持续单形性VT，血流动力学稳定,胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min可重复,1mg/min静滴 6h(360mg),0.5mg/min静滴 18h(540mg),累计总剂量24h不超过2200mg(I，B),血流动力学障碍的AF/AFL，显出心肌缺血加重的AF/AFL,，对电复律无反响或重建窦律不持久，静注胺碘酮减慢心,室率或再次电复律(I，C),5.药物选择和治疗评价(用于远期防治),(1)胺碘酮,口服(远期)电生理效应,根本不显I 类作用，不影响室内传导,降低ICa-L 13-43%,被APD延长纠正，不显负性肌力作用,抑制钾外流，降低Ikr、Iks、Ik1、Ito 40以上,阻滞IksIkr,构成QT间期延长，缩小跨壁复极离散(TDR),QT延长不诱发TdP,推荐应用,危及生命的室性心律失常,VT/VF的一级预防,CAMIAT试验 MI+室早,EMIAT试验 MI+LVD,胺碘酮与抚慰剂比较：AM明显降低VT/VF事件，,但未影响总死亡率,GESICA试验 非缺血性心脏病HF,胺碘酮比抚慰剂降低死亡率28,VT/VF二级预防,CASCADE 研究：VF复苏者，无Q波MI，VF复发高危病例,随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他AAD治疗比较,随访 第2 年存活率82 vs 69%,第4 年存活率66 vs 52%,第6年存活率53 vs 40%,胺碘酮优于其他AAD,SCDHeFT试验(2004),降低HF猝死率的试验，入围2521例,分组：,常规HF治疗+抚慰剂,常规HF治疗+胺碘酮,常规HF治疗ICD,随访2.5年：,组死亡率22,组死亡率24,组死亡率17,可见HF病人不用胺碘酮作一级预防，但可作二级防治用药,(2)胺碘酮与ICD比较,总体来说ICD优于胺碘酮,SCD高危病例，未植入ICD者，胺碘酮替代治疗,植入ICD者应用胺碘酮，减少放电次数,胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调整ICD的输出参数,6.小 结,(1)器质性心脏病(MI、HF等)血流动力学稳定VT首选胺碘酮，,未推荐利多卡因,(2)心脏复苏现场，应用胺碘酮存活率比利多卡因高,(3)SCD远期防治ICD优于胺碘酮,(4)SCD高危者，未植入ICD，可选用胺碘酮,(5)其他AAD尚无足够证据有助于SCD的防治,