分娩镇痛的现状和临床应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分娩镇痛,快乐做母亲,1,一、分娩疼痛的产生与程度,二、分娩镇痛的定义与意义,三、分娩镇痛的历史与现实,四、分娩镇痛的解剖与时机,五、分娩镇痛的实施与禁忌,六、分娩镇痛的注意事项,2,一、分娩疼痛的产生与程度,分娩是人类繁衍生息的自然过程，,这种由,子宫收缩和紧张恐惧,的心理,引起分娩疼痛，对大多数产妇尤其是,初产妇而言是极其痛苦的,疼痛程度仅次于烧伤，位居第二,3,分娩疼痛的程度,疼痛程度：,VAS,6-8-10,初产妇,经产妇,催产,自然产,有痛经史,无痛经史,其它：胎位、产程,4,5,分娩疼痛的普遍性,15%,轻微疼痛,30%,中度疼痛,35%,剧烈疼痛,20%,极度疼痛,35,个国家,21,个产科中心,2700,例产妇调查结果,(,痛不欲生,),产痛的危害,一、导致产妇,情绪,紧张、焦虑、恐惧、喊叫、不合作、进食减少，宫缩乏力引起产程延长,二、产妇,能量消耗增加、耗氧量增加,、呼吸性碱中毒、氧离曲线左移、组织缺氧、精神疲倦、情绪低落、宫缩乏力等,6,产痛的危害,三、,肾上腺素升高,、血压升高、心率加快、抑制子宫收缩、导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等,四、强烈的宫缩时,胎盘血供减少,、最终导致胎儿血,PH,值降低，宫内缺氧，酸中毒,五、,要求剖宫产,的产妇增多,7,正确了解自然分娩和剖腹产利弊,自娩是一种生理现象，对母亲来说恢复快并发症少,剖腹产：仅是高危妊娠挽救母婴生命的特殊分娩方式,手术时间短但风险比自然分娩更大,8,剖宫产对母亲影响,1,、,手术出血、感染机会增加、术后血栓、麻醉意外,2,、对母亲远期健康的影响（术后腹痛、切口妊娠、宫外孕等）,3,、再次风险（再孕、盆腔粘连、脏器粘连的损伤）,9,剖宫产对新生儿影响,1,、,呼吸：湿肺比自娩高,8,倍、新生儿肺的透明膜病变，肺泡扩张不充分比自娩高,2,倍、,2,、低血糖和贫血（产妇术前禁食、脐带血溢流母体）,10,剖宫产对新生儿影响,3,、过敏如感染性腹泻（没有母亲的细菌）、哮喘、过敏性鼻炎（国外研究增,23%,，如果家族有过敏史，增加,3,倍）,4,、感觉统合失调、,型糖尿病的风险,11,北大医院：硬膜外分娩镇痛对母亲产后抑郁发生率的影响,结论：产后,42,天抑郁的发生率为,24.3%,其中：分娩镇痛组,14.1%,非分娩镇痛组,28.5%,产后抑郁的保护因素,产前参加孕妇课堂,产时选择分娩镇痛,产后采取母乳喂养,12,北大医院：分娩方式对儿童智力和感觉统合能力的影响,调查,20032004,年北医出生，现,56,岁儿童,结论：计划剖宫产是儿童智力偏低和感觉统合失调的独立危险因素；,分娩镇痛对儿童智力发育可能有保护性作用；,应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，改善新生儿远期的神经系统预后,13,分娩疼痛如何解决?,分娩镇痛,14,二、分娩镇痛的定义与意义,定义：,在保障产妇及胎儿安全的原则下，用药物或精神疗法减少产妇在分娩过程中的疼痛,15,分娩镇痛的意义,1,、医学发展的需要,2,、现代文明产科的标志,3,、每一位产妇和胎儿的权利,4,、可提高分娩期母婴的安全,减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗,防止母婴代谢性酸中毒的发生,16,分娩镇痛的意义,提高产程进展的速度,降低产后出血率,避免胎盘血流量的减少,改善胎儿氧合状态，降低胎儿缺氧及新生儿窒息状况,17,三、,分娩镇痛的历史与现实,1846,年,10,月,16,日，,Morton,乙醚麻醉,近代麻醉的开端,1847,年,Dr.Simpson,教授将氯仿用于分娩产妇,1853,年,34,岁的英国女王,Victoria,接受氯仿镇痛分娩生下王子,1880,年，,N2O,吸入首次应用于分娩镇痛,19,世纪末年开始应用椎管内麻醉,18,理想的分娩镇痛,对母婴安全无影响,易于给药、起效快、作用可靠，能满足整个产程镇痛的要求,避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产程，产妇清醒可参与分娩过程,必要时可满足手术的需要,19,目前国内外公认的最安全、最有效的方法是,椎管内阻滞,20,国外开展分娩镇痛的现状,美国：,85%,的产妇做到分娩镇痛，剖宫产率为,1020%40%,英国：,1970,年后分娩镇痛率达到,98%,，剖宫产率为,18.5%,加拿大剖宫产率：,19%,日本剖宫产率：,7.3%,21,国内现状,令人担忧,我国的分娩镇痛率不足,1%,，而剖宫产率平均达,50%,，部分一线城市,60%,，最高达,80%,，居世界前列,其中,11.6%,无任何医学指证,已成为我国严重的,“,公共卫生问题,”,世界卫生组织倡导的剖宫产率为,15%,22,差距大的原因,1,、社会综合因素：生活水平的改善和生育意识的转变,2,、巨大儿增多，增加了难产几率,3,、担心分娩疼痛的可达,65.5%,4,、试产后再剖宫产是,“,吃二遍苦,”,（试产失败,10%,）,23,差距大的原因,5,、对剖宫产认识存在误区,6,、初产妇增多,7,、择时分娩求个,“,良辰吉日,”,24,四、分娩镇痛的解剖与时机,25,自然分娩的过程,第一产程：指从有规律的宫缩到宫口,开全,潜伏期：,8,小时,活跃期：,4,小时,第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，,2,小时,4,小时,第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，,30,分钟,第四产程：产后,2,小时,26,产痛的机理,疼痛特点,：,呈阵发性，随产程进行性加重,第一产程：内脏痛，,T10-L1,伤害性刺激来源：子宫收缩，子宫下段和宫颈扩张,表现：下腹痛、背痛、腰痛,第二产程：躯体痛，,S2-S4,伤害性刺激来源：先露部压迫盆底组织，肛提肌收缩，会阴部软产道扩张、牵拉、撕裂产生疼痛,表现：定位准确，阴道、直肠、会阴部尖锐痛,27,镇痛时机,最新观点：,无论潜伏期或活跃期，无论宫口开多大，只要产妇有规律、有效的宫缩，且有镇痛的要求就可实施,28,五、分娩镇痛的实施与禁忌,29,分娩镇痛 禁忌症,30,实施流程,朝阳区妇幼保健院实施流程：,1,、,选择,L,2-3,行连续硬膜外穿刺，成功后先给予试验量无疑异后给首次量,0.5%,利多卡因,10ml,再接电子泵。,31,2,、镇痛泵内药物配置：,0.75%,罗哌卡因,10ml15ml+,舒芬太尼,50ug+,生理盐水至,100ml,3,、镇痛泵设置：,持续量,89ml/h,PCA4ml,间隔,15,分钟,32,4,、何时停泵？,宫口近全时根据产妇的情况，如果双下肢能自如活动，可以用腹压不必停泵。反之可关闭，待胎儿娩出，需要缝合会阴伤口时再打开泵。,由助产士决定,33,北京大学第一医院分娩镇痛流程,一、产房中的分娩室需配备的抢救用品及监护设备,二、分娩镇痛的操作常规,1.,宫口,1cm,时，助产士通知麻醉科医师去产房。,2.,麻醉科医师需评估分娩镇痛的适应症,34,1,）分娩镇痛的麻醉方面的适应症：,无中枢神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；无隐性脊柱裂；无腰椎间盘脱出；无椎管狭窄史；无脊柱外伤、手术史；,无全身化脓性、脓性感染及穿刺部位和其邻近组织无炎症者；,ASA-,级，无重症休克及未纠正的低血容量者；,无败血症、凝血机制障碍以及全身肝素化者，血小板,10,万；,无过度肥胖、穿刺点标志不清者；,无急性心力衰竭或冠心病发作者；,无椎管内肿物和其他病变或经过多次重复穿刺注药者；,无癔病、情绪特别紧张不合作者；,无贫血（,Hb5,分，可追加,5ml,（,不需要注入,1%,或,2%,的利多卡因，以免引起产妇下肢麻木及无力，用生理盐水通硬膜外导管！）,。,硬膜外首次注药后，静脉或者小壶内缓慢给予,地塞米松,10mg,。,37,麻醉医师用针尖测试镇痛平面，用,VAS,评分尺测试疼痛程度，测试运动神经阻滞分级，同时注意生命体征的监测，提醒助产士进行胎心监护。麻醉医师在场,30,分钟。,硬膜外注药后,30,分钟，将,PCA,泵接在硬膜外导管上：,PCEA,的配方：,0.08%,罗哌卡因,+0.4,g/ml,舒芬太尼,100 ml,(1%,罗哌卡因,8ml+,舒芬太尼,0.8ml+N.S,至,100 ml),设置方案：,Continue,dose 4 ml/h,PCA dose 6 ml,Lock Time 20 min,limits 22 ml/h,38,麻醉医师进行分娩镇痛的记录（一式两份），若产妇生命体征正常，,30min,后停止心电监护，由助产士负责将产妇从分娩室送回待产室，麻醉医师应嘱咐产妇左侧卧位，疼痛加重时按泵，可进食进水。随后的母婴监护由产房助产士负责。若出现镇痛效果不好或泵报警通知值班的麻醉医师处理。（单次给予,0.2%,罗哌卡因,10ml,请在分娩镇痛记录单上记录）。,停泵时间为分娩结束（第二产程继续镇痛）！,39,宫口开全时产妇可继续使用,PCA,泵，待胎儿娩出后，麻醉医师硬膜外导管可给予,0.25%,布比卡因,10ml,或给予,1%,利多卡因,10ml,或,0.25%,罗哌卡因,10ml,以便会阴伤口缝合。,分娩结束后麻醉医师拔硬膜外导管，并完成分娩镇痛记录单（分娩方式、产程时间、新生儿状况、出血量、总镇痛时间及,PCA,泵用药量等）。一份记录单放入病例夹中，一份放入抽屉中，并在分娩镇痛记录本上,登记,。,当日值班医师将分娩结束的分娩镇痛记录单完成后再进行交接班,。,40,41,加州太平洋中心妇幼分院,无痛分娩：,无痛分娩率达,80%,以上,时机：产妇入院后，有规律宫缩，随时提出就可进行镇痛，一般宫口开,1.5cm,方法：硬膜外，,L2-3,1.5%,利多卡因,3ml,试验量,然后注入,0.1%0.2%,布比,+fentany0.05ug,共,10ml,观察,15min,，接药袋：,0.1%,布比,+fentany2ug/ml,共,250ml,速率,10-12ml/h,，,PCA dose4-6 ml,Lock Time 20 min,42,六、分娩镇痛的注意事项,1,、做好宣传，取得院领导的支持,2,、与妇产科医护人员及助产士做好沟通，达成宣教的一致性,3,、与产妇及家属做好沟通，由麻醉医生谈话签属同意书,43,4,、产妇进食不影响镇痛操作，麻醉后也可以让产妇进食,5,、如果产程中要转入剖宫产，可以停泵给硬膜外药快速进行手术。术后泵内再加药带回病房行术后镇痛,44,所需费用,镇痛分娩,200,元,/,例，产程超过,2,小时后，每小时加收,30,元（北京市统一定价）,一次性麻醉物品、一次性持续镇痛泵、多参数监护仪等约,8001000,元左右,生育险产妇,镇痛分娩费用需自费,45,谢谢,46,