儿科学第十八章心肺复苏(1)

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小 儿 急 救,南方医科大学南方医院儿科,裴夫瑜,小儿心肺复苏,心跳呼吸骤停是指患儿突然呼吸及循环功能停止。,心肺复苏,(Cardiopulmonary Resuscitation,CPR),是包括采用一组简单的技术，使生命得以维持的方法。,小儿心肺复苏,心肺复苏技术包括：,根本生命支持(basic life support),高级生命支持(advanced life support),稳定及复苏后的监护,小儿心跳呼吸骤停病因,新生儿窒息,婴儿猝死综合征,喉痉挛,喉梗阻、气管异物,胃食管反流,介入治疗操作过程,各种意外损伤等,中毒,严重肺炎及呼吸衰竭,严重心律失常,心肌炎,心肌病,心力衰竭,代谢性疾病,药物,最危险因素：,心血管系统的状态不稳定，,急速进展的肺部疾病，,外科手术后的早期，,气管插管的堵塞或脱落，,临床的一些操作等。,临床表现,突然昏迷一过性抽搐,呼吸停止,面色灰暗，瞳孔散大，对光反射消失,大动脉搏动消失,听诊心音消失、血压为零,心电图显示等电位线、心电机械别离或心室颤抖/无脉室性心动过速,一心跳骤停诊断依据,1意识突然丧失。,2呼吸停止或濒临停止。,3大动脉搏动消失。,二心跳骤停最常见的电生理机制和心电图表现,1心室静止无收缩波等电位线。,2心室颤抖VF或无脉性室性心动过速VT。,3无脉电活动PEA-心电机械别离。,心跳骤停处理原那么和抢救流程,预防,早期,CPR,立即识别和启动,EMSS,有效的儿科高级生命支持,综合的心脏骤停后治疗。,儿科生存链,小儿心肺复苏,处理：,现场抢救(First aid),保持呼吸道通畅(Airway,A),建立呼吸(Breathing,B),建立人工循环(Circulation,C),保证心、脑等的血液灌流及氧供给,三心跳骤停的评估要点,1现场周围环境评估：,避开塌楼,火灾,毒气,电击等。,2根底生命支持BLS初步评估见表1。指对呼吸停止或呼吸心搏骤停的儿童进行序列评估，并实施有效通气支持及恢复有效循环。,3高级心血管生命支持ACLS进一步评估见表2。,表1 根底生命支持BLS初步评估,初步评估,评估方法和内容,C,循环,：患者是否存在脉搏？,儿童触摸颈动脉或者婴儿触摸肱动脉，,5,10,秒,A,气道,：患者呼吸是否正常？,气道是否开放？,气道开放手法：仰头抬颏法,推下颌法（疑颈伤）,5,10,秒,B,呼吸,：,是否有自主呼吸,5,10,秒,-,D,除颤,：是否存在可除颤心律？,手动除颤仪或,AED,判断,小儿心肺复苏,保持呼吸道通畅,(A),建立和维持气道的开放、保持足够的通气,去除气道内分泌物、异物，,仰头提颏法、推下颌法。,仰头抬颏法,小儿心肺复苏,建立呼吸,(B),常用方法：口对口人工呼吸,小儿心肺复苏,口对口鼻法适用于婴儿,口对口鼻法适用于,1,岁以下婴儿,小儿心肺复苏,建立呼吸,(B),常用方法：,复苏囊的应用,婴幼儿可用气囊面罩进行有效通气,常用为自膨胀气囊,小儿心肺复苏,双手拇指胸外心脏按压和气囊面罩通气,小儿心肺复苏,建立呼吸,(B),常用方法：,气管内插管人工呼吸,插管后可继续进行皮囊加压通气,或连接人工呼吸机进行机械通气,气管内插管人工呼吸,小儿心肺复苏,2岁：,内径(mm)=(16+年龄)/4无套囊导管,=年龄/4+3带套囊导管,深度(cm)=12+年龄/2,(气管插管型号的3倍),2,岁：,2Kg,6,个月,3.0/3.5mm,6,个月,-1,岁,3.5/4.0mm,1-2,岁,4.0/4.5mm,小儿心肺复苏,导管位置评定,1,观察两侧胸廓运动是否对称，听呼吸音；,2,听诊上腹部有无胃充气声；,3,监测呼气末,CO,2,水平；,4,监测,SpO,2,；,5,喉镜；,6,胸片。,8-10-12-20/min,人工通气时的力度和潮气量应以病人胸廓抬起为度。,小儿心肺复苏,其它技术,口咽通气管(用于无反响和无咽反射者),适应征无反响的不需要气管插管的。,无反响且咽反射消失，气囊-活瓣-面罩或其它正压通气装置的。,作为气管插管或胃管的开口器。,鼻咽通气管,不适于婴儿和年幼儿。,牙关紧闭、抽搐，牙齿或口腔损伤。,纤维支气管镜,喉罩通气管,鼻导管、简易面罩、局部再呼吸式面罩、头罩(氧罩),小儿心肺复苏,小儿心肺复苏,建立循环(C),胸外心脏按压指征：,1、新生儿：正压通气30S后，心率60/min，无须胸外按压。,3、充分通气、供氧后，婴儿和儿童不能确切感受到脉搏，心率或脉搏100/min，按压快速、有力、连续，尽可能不要间断。,小儿心肺复苏,小儿心肺复苏,小儿心肺复苏,小儿心肺复苏,按压与呼吸配合,新生儿3:1 胸骨体下1/3，前后径1/3,年长儿5:1,2021最新指南(儿童),单人-30:2,双人-15:2,抢救有效的指征,1,患者心跳、呼吸恢复；,2,大动脉可扪及搏动，收缩压,60mmHg,；,3,面色、口唇、甲床等色泽转为红润；,4,散大的瞳孔缩小；,5,意识逐渐恢复、昏迷变浅，可出现反射或挣扎；,6,有尿；,7,心电图波形有改变。,小儿心肺复苏,胸内按压,2021新指南,A,B,C,除颤,为确保除颤平安，除颤前应发出明确的“离开指令。对于婴幼儿而言，最好选择手动的除颤仪或者配备有儿童衰减期的AED。,推荐首选除颤能量为2J/Kg，,如果需要进行第二次除颤，要能量至少调至4J/Kg，,但不超过成人最大剂量双相200 J，单相360 J。,一次除颤后即刻开始CPR，5个循环后再检查脉搏或者AED重新分析心律。,目击下的心跳骤停，应即刻实施CPR，并尽早除颤。,非目击下的心跳骤停时间超过5 min，应先予以5个周期的胸外按压再除颤。,分别置于：,心底STERNUM：患者右侧锁骨中线第24 肋间。,心尖APEX：患者左乳头外侧第45肋间与腋中线的交点。,两个电极板之间距离不要小于10cm。,高质量的CPR,用力压至少胸廓前后径的1/3，儿童大约5cm，婴儿大约4cm,快速压至少100次/min。,确保胸廓完全回复。,尽量减少胸外按压的中断。,防止过度通气。,保证气道通畅。,一周期的CPR=30次按压+2次人工呼吸双人施救的胸外按压与人工呼吸比例为15:2；5个周期2 min。,每2分钟检查脉搏一次，替换按压者。,寻找并治疗可能原因：6个“H5个“T。,气管插管应延迟进行，以免较长时间中断胸外按压时间，一般在抢救开始1015 min后考虑气管插管。,高级气道建立后，通气时不再停止按压，应按100次/min持续按压，810次/min通气。,运送和交接要点,1,将患者平卧固定于平板上运送，疑似脊柱受伤者保护脊柱。,2,保持气道通畅，已建立高级气道者移动体位时应检查高级气道装置的位置。,3,保持静脉通路通畅。,4,连接心电监护仪，严密观察患者生命体征。,5,联系,120,急救医疗指挥中心或通知接收医院准备，交代患者发病经过、评估情况、处理措施、目前情况、可能需要的进一步处理。,小儿心肺复苏,给药途径：,静脉给药,气管内给药,骨髓腔内注射,小儿心肺复苏,常用药物：,1.,肾上腺素：,0.01mg/kg,静脉或骨髓腔,给药；气管内给药,0.1mg/kg,0.1ml/kg,2.,碳酸氢钠：,1mmol/kg,静脉或骨髓腔给予,(8.4%-1ml/kg),3.,阿托品：,0.02mg/kg,静脉、气管或骨,髓腔给药；儿童最大剂量不能,超过,1mg,。,小儿心肺复苏,常用药物：,4.,葡萄糖：,0.51.0g/kg,以,25%,葡萄糖静注,.,5.,钙剂,10%CaGlu 1-2ml/kg,10%CaCl,2,6.,利多卡因,1mg/kg,20-50ug/kg.min,小儿心肺复苏,其他治疗,预防及处理复苏后出现的低血压、心律,紊乱、颅内高压。,确定,脉搏,无脉搏,每,3,秒给予呼吸,如果脉搏,60,次,/,分并有低灌注，尽管有足够的氧合及通气，还是要给予按压,每,2,分钟复查脉搏,检查是否为可除颤心律,给予,1,次除颤,立即继续,CPR 2min,立即继续,CPR 2min,每,2min,检查心律一次，直至,ACLS,人员到场或患者能动,可除颤,不可除颤,无反应、无呼吸或无正常呼吸,激活,EMSS,，助手取,AED,或除颤仪,一名施救者：开始每,30,次胸外按压给予,2,次人工呼吸并循环进行,两名施救者：开始每,15,次胸外按压给予,2,次人工呼吸并循环进行,AED,或,/,除颤仪到位,检查脉搏，,10,秒钟内有无确定的脉搏,3A,2,3,4,5,6,7,8,儿童根底生命支持BL,S,流程,表2 高级心血管生命支持ACLS进一步评估,进一步评估,评估方法和内容,A,气道：,气道是否开放？,气道开放手法：仰头抬颏法、托颌法,是否需要高级气道？,口咽管、鼻咽管、喉罩、食管气管联合导管、气管插管,B,呼吸：,通气和氧合是否足够？,胸廓抬起、氧饱和度,是否确认气道装置已正确放置,体检、呼出,CO,2,监测、食管监测,C,循环：,最初与现在的心律是什么？,心电监护,是否已建立输液通道？,静脉,/,骨内通路,是否需要液体复苏？,给予液体,心律或血压是否需要药物治疗？,药物控制心律（胺碘酮、利多卡因、阿托品、镁剂）和血压（肾上腺素、加压素、多巴胺）,D,鉴别诊断：,患者为何发生心跳骤停？,患者为何仍然心跳骤停？,能否确定骤停的可逆性病因？,6H:,低血容量、低氧血症、酸中毒、高钾,/,低钾、高血糖,/,低血糖、高温,/,低温,5T,：药物中毒、心包填塞、张力性气胸、肺栓塞、心肌梗死、创伤,BLS,之,CABD,策略总结,-,成人、儿童、婴儿（不含新生儿）,策略,成人,非专业救护人员：,8,岁,HCP,：青少年和成人,儿童,非专业救护人员：,1,8,岁,HCP,：,1,岁青少年,婴儿,1,岁以下,识别没有呼吸或不能正常呼吸,无反应（所有年龄）,没有呼吸,或不能正常呼吸,不呼吸或仅仅是喘息,对于所有年龄，在,10,秒内检查脉搏,（仅限医务人员）,心肺复苏程序,C,A-B,胸部按压频率,每分钟至少,100,次,胸部按压位置,胸骨下半部，双乳头连线中点,乳头连线下方,（胸骨下半部分略下处）,胸部按压深度,至少,5cm,至少,1/3,前后径,大约,5cm,至少,1/3,前后径,大约,4cm,胸廓回弹,保证每次按压后胸廓回弹,医务人员每,2,分钟交换一次按压,按压中断,尽可能减少胸外按压的中断,尽可能将中断控制在,10,秒钟以内,气道,仰头抬颏法（,HCP,：可疑创伤，用托颌法）,按压,-,通气比例,（置入高级气道之前）,30:2,(1,2,名救护人员,),30:2(,单个救护人员,),15:2(2,名医务人员施救,),通气：在施救者未经培训或经过培训但不熟悉的情况下,单纯胸外按压,使用高级气道通气（医务人员）,每,6-8,秒钟,1,次呼吸（每分钟,8,至,10,次呼吸）,与胸外按压不同步,大约每次呼吸,7,秒时间,明显的胸廓隆起,除颤,尽快连接并使用,AED,；,尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；,每次电击后立即从按压开始心肺复苏。,根底生命支持CABD策略总结,是,否,否,否,是,是,是,否,1.,开始,CPR,吸氧，连接监护仪,/,除颤仪,9,心搏停止,/PEA,3,除颤,1,次,手动双相波：,2J/kg,10,CPR 2,分钟,建立,IV/IO,通道。,肾上腺素,1 mg IV/IO,，每,3,5,分钟重复。,考虑高级气道、,CO,2,波形图。,11,CPR 2,分钟,治疗可逆性病因,12,如没有自主循环的表现，回框,10/11,。,如有自主循环，开始心脏骤停后治疗。,是否可除颤心律？,6.CPR 2,分钟,肾上腺素,0.01mg/kg IV/IO,，每,3,5,分钟,考虑高级气道、,CO2,波形图,8,CPR 2,分钟。,胺碘酮,治疗可逆性病因。,2,室颤,/,室速,是否可除颤心律？,4.CPR2,分