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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症手足口病临床治疗,重症手足口病临床治疗,1,（优选）重症手足口病临床治疗,（优选）重症手足口病临床治疗,2,台湾的大流行,1998,年，台湾则出现了史上规模最大的手足口病大流行，分别在,3-7,月和,9-11,月出现了两波暴发。,当年报告病例,129106,例，其中：,重症患者,405,例，死亡,78,例，多为,5,岁以下的儿童；,估计总共有,150,万病例,210,万无症状感染者,感染人数占到全台湾人口的,43%,其中,EV71,占约,2/3,3,台湾的大流行1998年，台湾则出现了史上规模最大的手足口病大,我国近年的流行趋势,2006,年，全国共报告手足口病,13637,例，死亡,6,例,除西藏自治区外，全国,31,个省、自治区、直辖市均有病例报告，,其中山东,3030,例、上海,2883,例、,北京,2210,例、浙江,793,例；,2007,年，全国共报告手足口病病例,83344,例，死亡,17,例,山东省报告病例,39606,例,北京、上海均超万例报告。,2008,年，安徽阜阳流行,4,我国近年的流行趋势2006年，全国共报告手足口病13637例,手足口病在我省近况,2008,年我省共,36720,例，,2009,年,5,月,24,日,12675,例,2009,年,11,月,4,日,54486,例,(11),，发病率,29.9/10,万（,14,），重症,139,例（,9,）,死亡,8,例,(7),实验室,EV71,检测阳性率：,50,人群：小于,5,岁,93.9,，散居：,67.3,5,手足口病在我省近况2008年我省共36720例，5,手足口病的病原体,主要为肠道病毒属的,柯萨奇病毒,(Coxasckie virus),A,组,16,、,4,、,5,、,7,、,9,、,10,型,B,组,2,、,5,、,13,型,埃可病毒（,ECHO viruses,）,肠道病毒,71,型（,EV71,）,其中，最常见的是,CoxA16,及,EV71,型,6,手足口病的病原体主要为肠道病毒属的6,EV71,病 毒形态学,27nm,icosahedral symmetry,no envelope,7,EV71病 毒形态学27nm,icosahedral,感染机制假说,人与人,粪,-,口途径,EV71,感染增值,咽部上皮细胞、淋巴,病毒复制入血，,在,PMBCs,中复制并由其携带到靶细胞繁殖,更高浓度的,病毒血症,通过,PMBCs,感染,BBB,上,的星形细胞,(HTB-14),侵 犯,神经元,(HTB-11),能耐受发热时,的高体温,Kung CM,et al.J Med Virol.2007;79:608.,8,感染机制假说人与人EV71感染增值病毒复制入血，更高浓度的通,发病机制,目前发病机制尚未阐明,肠道病毒,进入体内（呼吸道或消化道）,侵入局部（咽部上皮细胞、肠道淋巴组织）繁殖：,1,、部分从分泌物或粪便排出,2,、部分再次浸入局部淋巴结后进入血循环导致第一次病毒血症，并在：,1,）,.,网状内皮组织,2,）,.,深层淋巴结,3,）,.,全身各个脏器大量繁殖,再次进入血循环引起第二次病毒血症，导致全身各个脏器的各种病变。如,9,发病机制目前发病机制尚未阐明9,发病机制,中枢神经系统,1.,小血管内皮受损、细胞融合、炎性变、血栓形成。,2.,在脊髓束、脑干、大脑等局部，除嗜神经外,还存在广泛的血管周围和 实质细胞炎症和退行性变。,3.,炎症介质：中枢神经系统常驻细胞，可产生趋化因子,10,、干扰素,IL-6,、,10,等,。,10,发病机制中枢神经系统10,发病机制,心脏（心肌炎、心包炎）,1.,急性期病毒直接作用，导致心肌细胞环死和周围炎症细胞反应。,2.,感染后产生细胞因子如：干扰素（,IFN,）、,IL,16,、,IL,12,、,TNF,等,3.,免疫反应中产生的抗体复合物、补体等可促进吞噬细胞产生氧自由基，导致心肌细胞核酸断裂、多糖聚解、脂肪酸过氧化,。,11,发病机制心脏（心肌炎、心包炎）11,发病机制,肺水肿,一、脑部损使致交感肾上腺髓质系统持续兴奋，肺组织中肾上腺受 体活性增强导致：,1.,介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压升高，增加血管滤过压；,2.,引起细胞内钙聚集和细胞膜性结构损伤，使内皮细胞收缩和脱落、肥大细胞释放炎性介质，导致毛细血管通透性增加,12,发病机制肺水肿12,发病机制,二、交感风暴 由于交感神经系统兴奋，大量肾上腺素分泌，周围血管收缩，使血液动力学急剧变化，动脉血压急剧增高，体循环内大量的血液进入肺血管，导致临床上看到的四肢末端冰冷、出汗、颜面苍白、呼吸急促、心跳加快、血压偏高、血糖增高、肺部出现湿性罗音等。,三、炎症反应 由于血流冲击和细胞内钙聚集造成血管内皮损伤、炎性介质和体内血管活性物资大量释放，导致血管通透性增加、大量血浆蛋白外渗，肺水肿进一步加重。,13,发病机制二、交感风暴 由于交感神经系统兴奋，大量肾上腺,潜伏期：,7,天。,最为常见的疾病类型：,手足口病（,HFMD,）、疱疹性咽峡炎,临床表现,14,潜伏期：7天。临床表现14,最常见的类型,1,、,HFMD,（最常见于,CA16,，也可见于,EV71,、,CA5,、,CA9,、,CA10,）,:,EV71,引起的水疱比,CA16,的水疱小，且丘疹更常见，伴或不伴瘀点瘀斑，躯干或者肢体上常可见弥漫红斑。,2,、疱疹性咽峡炎（可见于,EV71,、,CA8,、,CA10,、,CA16,感染）：,突然发热，喉痛，前咽弓、软腭、悬雍垂黏膜上出现丘疹。,15,最常见的类型1、HFMD（最常见于CA16，也可见于EV71,临床分期,手足口病,/,咽峡炎（第一期）,病毒侵袭,神经系统受累期（第二期）,神经源性反应,自主神经失调、肺、心损害期（第三,A,期、第三,B,期）,康复或后遗症（恢复期）死亡,16,临床分期手足口病/咽峡炎（第一期）16,手足口病临床分期,第一期,手足口病或疱疹性咽峡炎 主要观察有无重症的前驱症状,有以下危险因素时要考虑住院观察：,1.,年龄,39,3.,持续发热,17,手足口病临床分期第一期 17,手足口病临床分期,第一期,4.,咳嗽、胸,X,线片提示肺部纹理增浓、紊乱或有浸润影,5.,高血糖（,8.25mmol/L),、白细胞过高（,1.7510,9,/L,）,6.,特别要注意体温持续不退、皮疹不明显但伴有精神软和或末梢循环差的情况,.,18,手足口病临床分期第一期 18,手足口病临床分期,第二期（神经系统受累期）,脑炎：精神软、头痛、呕吐、嗜睡、高热,脑脊髓炎：四肢抖动、抽搐、迟缓性麻痹急性发作（一个或多个肢体的一群或多群骨骼肌麻痹或瘫痪）,脑膜炎：颈项强直、,CSF,细胞数增高,19,手足口病临床分期第二期（神经系统受累期）19,手足口病临床分期,第二期（神经系统受累期）,脑干脑炎：,心率增快或减慢、或窦性心律不齐；,呼吸不规则或暂停；,瞳孔缩小或不对称，光反射迟顿；,血压增高；,体温持续升高、超高热,可因呼吸、心跳骤停迅速死亡,眼垂直震颤、斜视、四肢无力、抽搐是神经系统恶化的表现,20,手足口病临床分期第二期（神经系统受累期）20,手足口病分期,第三期 肺、心功能衰竭期,第三,A,期（肺水肿、高血压）,呼吸急促、心动过速、尿潴留、肠麻痹、出冷汗、四肢冰冷、高血压、血糖升高、白细胞升高,在数小时到,1,天内即将进入心脏衰竭、休克、肺水肿、肺出血即将呼吸衰竭,第三,B,期（心脏衰竭、低血压期）,心跳进一步加快、心输出量下降，同时心肌收缩功能开始变差、收缩压逐渐下降低于正常下限,21,手足口病分期第三期 肺、心功能衰竭期21,手足口病分期,第四期（恢复期）,患儿心脏功能恢复，不再需要应用升压药物来维持血压时,死亡儿童特点：,1.,大多,3,岁以下，发生于病后,3,5,天,2.,起病后,2,4,天出现精神差、体温持续不退、皮肤苍白或紫绀、呼吸急促或不规则、心率加快、部分双肺出现湿性罗音,3.,白细胞升高、血糖明显升高,4.X,线片示肺部有浸润影，以右肺为主并迅速进展未双肺,22,手足口病分期第四期（恢复期）22,严重并发症,中枢受累是,EV71,感染的严重并发症，包括无菌性脑膜炎，脑干或者小脑脑炎，急性松弛性瘫痪（,AFP,），一些神经系统感染后遗症。,其中,AFP,不仅是类似脊髓灰质炎的脊髓前角运动神经元破坏后造成的，也包括了免疫病理过程等多种机制在内。,而最严重的则是脑干脑炎，主要累及延髓，网状系统，脑桥，中脑结构，患儿表现为肌阵挛、震颤、共济失调、眼球震颤、颅神经瘫痪。,台湾大流行中，入院时高血糖和,AFP,是神经性肺水肿发生的危险因素，提示,EV71,侵犯,CNS,，造成自主神经系统紊乱，发生高血糖，继而发生神经性肺水肿和休克。,23,严重并发症中枢受累是EV71感染的严重并发症，包括无菌性脑膜,脑干脑炎的分级,1998,年台湾大流行中，将脑干脑炎分为三度：,I,度：（轻度）以广泛肌阵挛、共济失调为特点，患病儿童,100,康复，只有,5,有永久后遗症；,II,度：以颅神经瘫痪为特点，,100,康复，,20%,后遗症；,III,度：以急性心肺衰竭（神经性肺水肿）为特点，,80%,的患儿死亡，存活者均有严重的神经系统后遗症。,24,脑干脑炎的分级1998年台湾大流行中，将脑干脑炎分为三度：2,临床治疗,四个阶段,手足口病,/,疱疹性咽峡炎阶段,神经系统受累阶段,心肺衰竭阶段,生命体征稳定期,25,临床治疗四个阶段25,手足口病,/,疱疹性咽峡炎阶段,一般治疗：,注意隔离，避免交叉感染；,适当休息，清淡饮食；,做好口腔和皮肤护理。,对症治疗：,发热、腹泻等给予相应处理。,26,手足口病/疱疹性咽峡炎阶段一般治疗：26,神经系统受累阶段,第二期,(,一,),一、预期或已发生脑压升高者,1.,限制入量：每日水分在一般维持量的,1/22/3,为原则（输血、免疫球蛋白、降脑压药量另外计算）,CVP,作为输液依据，,8cmH,2,O,可给予利尿；,2.,甘露醇,0.5-1.0g/kg/,次，,q4-8,h,，必要时加用速尿；,3.,过度换气治疗（维持动脉血二氧化碳,25,35mmHg,）；,4.,床头抬高,15,30,o,降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水化氯醛等）；,5.,维持血糖,5.5,11mmol/L,血糖,11mmol/L,可用生理盐水。,27,神经系统受累阶段第二期 (一)27,神经系统受累阶段,第二期（二）,二、静脉注射免疫球蛋白，总量,2g/kg,，分,2-5,天给予；,三、酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：,甲基强地松龙,1-2mg/(kgd),；氢化可的松,3-5mg/(kgd),；,地塞米松,0.2-0.5mg/(kgd),，分,1-2,次。,危重症病例可给予短期大剂量冲击疗法？,四、米力浓,25ug,50/kg30,分钟静推，,30,分钟后以,0.35,0.75ug/kg.min,维持,五、,654,2 0.3,1.0mg/kg.,次,q,15min-1h,六、纳洛酮：,0.02,0.1mg/kg.,次，,q6h(,有脑干脑炎表现,),。,28,神经系统受累阶段第二期（二）28,自主神经失调期,第三,A,期（一）此时期的治疗重点：,1.,保持呼吸道通畅，吸氧保持安静，镇静避免过度刺激、避免血压升高造成脑压升高，但需注意用药种类及剂量，不可造成低血压；,2.,确保两条静脉通道的畅通，监
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