高血压药物治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,1,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,高血压药物治疗,编辑版ppt,高血压药物治疗编辑版ppt,提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急,我国高血压的,知晓率为,44.7%,，,治疗率为,28.2%,控制率仅,8.1%,原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！,编辑版ppt,提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急我国高血压的编,一、高血压药物治疗的原则,1997,年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（,JNC-VI,）,1999,年世界卫生组织,/,国际高血压联盟（,WHO-ISH,）高血压治疗指南,1999,年英国高血压学会高血压防治指南,中国高血压防治指南,2003,年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指,2003,年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（,JNC-VII,）,编辑版ppt,一、高血压药物治疗的原则1997年美国预防、检测、评估与治疗,高血压药物治疗的原则,联合用药与个体化治疗,高血压药物治疗方案,固定小剂量复方制剂,按需联合用药治疗方案,编辑版ppt,高血压药物治疗的原则编辑版ppt,1,开始使用高血压药物的时间,收缩压持续,160mmHg,或舒张压持续,100mmHg,者，应开始降压药物的治疗。,收缩压持续在,140,150mmHg,或舒张压持续在,90,99mmHg,之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或,10,年内冠心病的危险,15,者，也应开始降压药物的治疗。,编辑版ppt,1开始使用高血压药物的时间收缩压持续160mmHg或舒张,2.,抗高血压初始药物的选择,2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension,J Hypertens 2003;21:1011-1053,抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降,证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同,作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、,-,阻滞剂、,CCB,、,ACE-I,和,ARB,强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要,2,种或,2,种以上降压药的联合用药,编辑版ppt,2.抗高血压初始药物的选择2003European So,3.,从小剂量开始,先从小剂量开始，以减少不良反应,降压药的不良反应为剂量依赖性的,当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐,增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应,和毒性可呈对数级增加。,应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。,编辑版ppt,3.从小剂量开始 先从小剂量开始，以减少不良反应编辑版pp,4,.,合理的联合用药,Dickerson,的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、,受体阻滞剂、,ACE-I,、长效钙拮抗剂）血压降至,140/90mmHg,水平的比例约,39%,，降至,50%,）每天服用一次，能持续,24,小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。,可提高患者治疗的依从性。,Greenberg,汇总了,26,项临床研究的结果：每日,3,次用药与每日,1,次相比，坚持用药的比例分别为,52%,和,73%,。,编辑版ppt,5.使用长效降压药长效降压药（谷峰比值50%）每天服用一,6.,全面降低心血管危险,高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。,在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。,对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。,减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。,编辑版ppt,6.全面降低心血管危险 高血压患者的心血管危险不仅取决于血,7,目标血压,JNC VII,：,大多数高血压患者的目标血压为,140/85mmHg,伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜,140/80mmHg,2003,年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：,积极降压，应,140/90mmHg,，如能耐受可降得更低；,糖尿病患者应,130/80mmHg,。,WHO-ISH,和中国高血压防治指南：,青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（,130/85mmHg,）,老年人至少降至正常高值（,140/90mmHg,）最妥。,编辑版ppt,7目标血压JNC VII：编辑版ppt,二、联合用药与个体化治疗,利尿剂,受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACE-I,）,钙拮抗剂（,CCB,）,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）,关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究或没有引起足够的重视。,编辑版ppt,二、联合用药与个体化治疗 利尿剂编辑版ppt,2.,联合用药与个体化治疗,五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平,+,氢氯噻嗪（,HCTZ,）。,七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。,七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始的阶梯治疗（,stepped care,）和个体化治疗（,individual therapy,），逐渐淡化了联合用药。,编辑版ppt,2.联合用药与个体化治疗五、六十年代就开始联合应用降压药，,阶梯治疗,从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量；,如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另一种药物，并调整剂量。,第一阶梯：利尿剂或,受体阻滞剂,第二阶梯：,受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪；,第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；,第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。,基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂。,编辑版ppt,阶梯治疗从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量；,早期阶梯疗法的主要缺点,长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；,MRC,试验,5,年观察结果：,12%,发生阳萎，,14%,糖耐量异常。,早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。,七、八十年代以利尿剂和,受体阻滞剂为主的抗高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠心病的发生率和死亡率。,编辑版ppt,早期阶梯疗法的主要缺点长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血,新的阶梯疗法,新药,CCB,与,ACE-I,对血脂有良好作用，而且无水钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。,可选用利尿剂、,受体阻滞剂、,CCB,或,ACE-I,中任何一种为第一线药，,自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。,此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的剂量而加上另一类药。,编辑版ppt,新的阶梯疗法新药CCB与ACE-I对血脂有良好作用，而且无水,针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗,心率快提示交感神经兴奋性高，可选用,阻滞剂；,高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用,ACE-I,；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂；,CCB,或利尿剂可能对老年高血压更有效；,ACE-I,或,阻滞剂可能对年青人降压效果较好。,事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。,编辑版ppt,针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗心率快提示交感神经兴,多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种降压药（利尿剂、,受体阻滞剂、,ACE-I,、,CCB,、,ARB,），各种药物将舒张压控制在,160/100mmHg,或具有多项危险因素，往往需要使用,3,种以上的降压药，才能使血压控制在,130135/8085mmHg,。,PRATIK,研究将,14066,名高血压患者按危险因素分成三组：,第一组无危险因素，血压控制率,(160/100mmHg或具有多项危险因素，往往需,事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞清,尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶器官的降压药物供选择,目前降压治疗不可能真正针对,“,个体,”,，实际上处于针对,“,群体,”,的状态。,治疗方案的研究和选择是符合目前的实际情况，具有重要的临床指导意义。,编辑版ppt,事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、靶器官损害及其危,三、高血压药物治疗方案,（一）固定小剂量复方制剂,不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的降压效果好，血压控制率可由,50%,左右提高到,70%,左右，而不良反却明显减少，与安慰剂相近。,固定剂量的组合，目前认为有效的有：,ACE-I+,利尿剂、,ARB+,利尿剂、,CCB+,利尿剂、,阻滞剂,+,利尿剂、,CCB+ACE-I,等。,编辑版ppt,三、高血压药物治疗方案（一）固定小剂量复方制剂 编辑版pp,固定剂量的复方制剂体现了合理联合用药，可明显提高疗效和安全性，而且使用方便、依从性好，并能降低支出，提高成本,/,效益比。,固定了联合用药的种类和剂量，不能根据临床情况灵活地进行调整。譬如并发心力衰竭，需要增加利尿剂的剂量，要对,ACE-I,或,/,和,受体阻滞剂的剂量进行滴定和递增，固定剂量的复方制剂就难以适应这种临床需要。,编辑版ppt,固定剂量的复方制剂体现了合理联合用药，可明显提高疗效和安全,（二）按需联合用药治疗方案,1988,年美国高血压普查治疗委员会推荐可随不同病情灵活选药的新阶梯式用药程序（,individualized step-care therapy for hypertension,）,在许多研究高血压治疗的临床试验中提出了按需联合用药的治疗方案,编辑版ppt,（二）按需联合用药治疗方案 1988年美国高血压普查治疗委员,HOT,（,Hypertension Optimal Treatment,）研究的五步治疗方案,第一步,5mg,波依定,第二步,5mg,波依定,+,小剂量,-,阻滞剂或,ACEI,第三步,10mg,波依定,+,小剂量,-,阻滞剂或,ACEI,第四步,10mg,波依定,+,大剂量,-,阻滞剂或,ACEI,第五步,10mg,波依定,+,大剂量,-,阻滞剂或,ACEI,+,小剂量利尿剂或其他药物,编辑版ppt,HOT（Hypertension Optimal Trea,LIFE,（,Losartan Intervention For End