慢性阻塞性肺疾病教案ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病,1,慢性阻塞性肺疾病 1,概述,慢阻肺,是常见病、多发病,慢阻肺,与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切,患病率和病死率高，且逐年升高,肺功能进行性减退,严重影响患者的劳动力和生活质量,死亡率居所有死因的第五位,2,概述2,关于COPD的概念,：,慢阻肺,以持续气流受限为特征,是可预防和治疗的疾病,气流受限不能完全可逆,、且呈进行性发展,肺功能进行性减退,是肺对有害气体、有害颗粒的异常炎症反应,3,关于COPD的概念：3,慢性支气管炎和肺气肿的定义,(,1)慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。,(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。,慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语,。,4,慢性支气管炎和肺气肿的定义(1)慢性支气管炎： 是指除外慢性,* 慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿只有存在,不能完全可逆,的气流受限时才能诊断为,慢阻肺,，否则只能视为,慢阻肺,高危期,。,*,某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状时，将被归入,慢阻肺,。,* 某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎，气流受限虽然是显著的病理特征，但不能归入,慢阻肺,。,*,已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病，如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎 (DPB) 或隐源性机化性肺炎 (COP) 等也不包括在,慢阻肺,内。,5,* 慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿只有存在不能完全可逆的气,病因,常继发于慢性支气管炎等,感染,吸烟,大气污染,职业性粉尘和有害气体的长期吸入,过敏,营养,植物神经功能失调,6,病因常继发于慢性支气管炎等6,发病机制,一 炎症机制,二 蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制,三 氧化应激机制,四 其他机制:如自主神经功能失调,营养不良,等都可以参与COPD 的发生,发展.,7,发病机制一 炎症机制 7,8,8,粘液高分泌,纤毛功能失调,气流受限,气体陷闭,肺过度充气,气体交换异常,肺动脉高压,慢性咳、痰、喘,肺心病,病理生理,气道重塑,肺弹性回缩力,COPD规范化诊断和治疗,全身效应,9,粘液高分泌 纤毛功能失调气流受限 气体陷闭气体交换异常肺动脉,COPD 的临床表现,一、症状,COPD 起病隐匿。,长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。,冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰长年存在。,COPD 患者早期可在活动后出现气急、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。,疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。,10,COPD 的临床表现一、症状10,二、体症,COPD 早期无异常体症。,如有严重的,肺气肿,:,望诊,：胸廓前后径增加，呈桶状。,叩诊,：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。,听诊,：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音。,11,二、体症11,并发症,呼吸衰竭：,常在急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现,自发性气胸：,突然加重的呼吸困难，并伴有明显的紫钳，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，X线检查可以确诊,慢性肺源性心脏病：,由于肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全,12,并发症呼吸衰竭： 常在急性加重时发生，其症状明显加重，发生,辅助检查,X线胸片检查,肺野扩大，透亮度增加，肋间隙增宽，横隔下降，心界缩小。,胸部X线检查有助于鉴别慢阻肺急性加重与其他具有类似症状的疾病,13,辅助检查 X线胸片检查 肺野扩大，透亮度增加，肋间隙增宽，横,胸部CT,CT检查一般不作为常规检查。但是在鉴别诊断时，高分辨率CT 对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。增强CT肺动脉血管成像对诊断肺栓塞有重要价值。,14,胸部CT14,肺功能,*,肺功能检查是判断气流受限的重复性较好的 客观指标,对慢阻肺的诊断、严重程度评价、 疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低来确定的。FEV1/FVC是慢阻肺的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计值%是评价中、重度气流受限的良好指标，因其变异性小，易于操作，应作为慢阻肺的肺功能检查基本项目,。,患者吸入支气管舒张剂后的FEV1/FVC70%，可以确定为持续存在气流受限。,15,肺功能15,疾病严重度分期,特征,I：轻度COPD,FEV,1,/FVC 70 %,FEV,1,80%预计值,II：中度COPD,FEV,1,/FVC 70%,50%,FEV,1, 80%预计值,III：重度COPD,FEV,1,/FVC 70%,30%,FEV,1, 50%预计值,IV：非常严重COPD,FEV,1,/FVC 70%,FEV,1, 30%预计值,或,FEV,1,% 50%预计值,合并慢性呼吸衰竭,16,疾病严重度分期特征I：轻度COPDFEV1/FVC 55%可诊断为红细胞增多症,有此患者表现为贫血。患者合并感染时，痰涂片中可见大量中性白细胞，痰培养可检出各种病原菌。,心电图对诊断心律失常、心肌缺血和右心室肥厚有所帮助。,血浆D-二聚体阴性有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞。,18,其他检查18,COPD 诊断,根据有无高危因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定,不完全可逆的气流受限是诊断COPD的,必备,条件,肺功能检查是诊断COPD的,金标准,：, 吸入支气管舒张药后FEV,1,FVC70及FEV,1,80预计值可,确定,为不完全可逆性气流受限,无咳嗽、咳痰，仅肺功能检查时FEV,1,FVC70，而FEV,1,80预计值，在,除外其他疾病后,，亦可诊断为COPD,19,COPD 诊断根据有无高危因素、临床症状、体征及肺功能检查等,慢性咳、痰、喘、气短,长期吸烟史、有害颗粒或气体吸入史,体检正常或肺气肿征、啰音,胸片正常或透亮度增加,肺功能检查,诊断流程图,20,慢性咳、痰、喘、气短,正常,FEV,1,80预计值,FEV,1,FVC80,FEV180预计值,FEV1FVC70,支气管舒张试验,+,-,过敏史、过敏,原试验、血,IgE 、嗜酸,粒细胞,除外,其他,阻塞性,疾病,-,除外,其它,慢性,咳嗽,原因,单纯性,慢支无,气流受限,哮喘？,COPD合并哮喘？,COPD,限制性,肺病？,间质性,肺病？,胸部HRCT,+,21,正常FEV180预计值FEV180预计值支气管舒张试,鉴别诊断,发病年龄较轻(常在儿童期,),每日症状变化较大,症状好发于夜间和清晨,常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹,哮喘家族史气流受限大部分可逆,中年起病,症状逐渐进展,长期吸烟史,运动后呼吸困难,气流受限大部分不可逆,COPD,支气管哮喘,鉴别诊断-1,：,COPD 和支气管哮喘,22,鉴别诊断-2,：,慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,诊断,鉴别诊断要点,慢性阻塞性肺疾病,中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限,支气管哮喘,早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆,充血性心力衰竭,听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限),支气管扩张,大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或C T示支气管扩张、管壁增厚,结核病,所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发,闭塞性细支气管炎,发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、C T在呼气相显示低密度影,弥漫性泛细支气管炎,大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征,23,鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 诊断,慢支临床分型、分期,：,分型：,单纯型,喘息型,分期：,急性发作期,慢性迁延期,临床缓解期,24,慢支临床分型、分期：24,COPD病程分期,：,急性加重期：,咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，伴发热等症状,稳定期：,咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状,轻微,25,COPD病程分期：25,治疗,目的：,阻止症状加重和疾病进展,阻止肺功能进行性下降,改善生活能力,提高生活质量,26,治疗26,（一）,稳定期治疗：,治疗目的：,减轻症状，阻止病情发展,缓解或阻止肺功能下降,改善活动能力，提高生活,质量,降低病死率,27,（一）稳定期治疗：27,治疗措施,：,（1）,教育与管理,戒烟，了解COPD的病理生理与基础知识，掌握一般和某些特殊的治疗方法，学会控制病情，了解就诊时机，社区医生定期随访,（2）,控制职业性或环境污染,避免或防止粉尘、烟雾及有害气体,28,治疗措施：28,（3）支气管舒张药,：,COPD的,主要,治疗措施,* 舒张药的作用：,松弛支气管平滑肌、扩张支气管,缓解气流受限,短期按需应用可缓解症状,长期规则应用可预防和减轻症状，增,加运动耐力,*,不能使所有患者的FEV,1,得到改善,29,（3）支气管舒张药：COPD的主要治疗措施 29,（4）吸入糖皮质激素,对稳定期患者,不能,阻止FEV,1,的下降,用于有症状且治疗后肺功能有改善者,FEV,1,50预计值的患者及反复加重,进行6周3个月的吸入治疗，根据疗效确定是否进行激素吸入治疗,不推荐长期口服激素治疗,（5）,祛痰药,盐酸氨溴索，30mg，每日3次，或羧甲司坦0.5g，每日3次,30,（4）吸入糖皮质激素30,（6）康复治疗,呼吸生理治疗，肌肉训练等,（7）免疫调节治疗,核酪，胸腺素，流感疫苗，肺炎疫苗。,（8）,长期家庭氧疗（LTOT）：,氧疗指征：,PaO,2,55mmHg或SaO,2,88，有或没有高碳酸血症,PaO,2,5560mmHg，或SaO,2,89，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症,鼻导管吸氧，氧流量为1.02.0Lmin，吸氧时间15hd,目的：,PaO,2,60mmHg和（或）使SaO,2,90,31,（6）康复治疗31,（二）急性加重期治疗：,（参考）,病情严重程度的评价,：,慢阻肺急性加重的评价基于患者的病史、反映严重程度的体征及实验室检查 .,与急性加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测结果和其他实验室检查指标进行对比，对判断慢阻肺急性加重及其严重程度评估甚为重要。,对于严重慢阻肺患者,意识变化是病情恶化和危重的指标,是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭和血流动力学不稳定等征象，也有助于判定慢阻肺急性加重的严重程度.,32,（二）急性加重期治疗：32,（参考）,病情严重程度的评价,：,FEV11L 提示严重发作.,PaO2 60mmHg和（或）SaO290%,提示呼衰.,PaO2 50mmHg，PaCO270mmHg,PH7.3，提示病情危重，需严密监护或住ICU治疗.,33,（参考）病情严重程度的评价：33,（1）抗生素的使用,常规使用抗生素目前仍存争议，但有些指南建议对存在肺炎、痰量增多、发热和加重的呼吸困难患者使用抗生素。选择抗生素时应考虑到对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的明感性。如果有治疗肺炎的指南也可以参考。,根据患者所在地常见病原菌及药敏情况选用内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类,34,（1）抗生素的使用 常规使用抗生素目前仍存争议，但有些指南建,（2）支气管舒张药与,糖皮质激,药物名称,用法用量,吸入短效,2,激动剂,沙丁胺醇雾化剂溶液（,5mg/ml,）,2.5-5mg,，间隔,20,分钟，使用,3,次，然后如需要每,1-4,小时,2.5-10mg,或,10-15mg/h,持续使用或单次,7.5mg,定量气雾剂,(MDI)(900mcg/,喷,),每,20,分钟,4-8,喷直至,4,小时，然后若需要改为间隔每,1-4,小时,注射,2,激动剂（不要用于冠心病患者）,肾上腺素,1,：,1000,（,1mg/ml,）,每隔,20,分钟,0.5-0.5mg,皮下应用，共,3,次,特布他林（,1mg/ml,）,每隔,20,分钟,0.25mg,皮下应用，共,3,次,吸入抗胆碱能药,异丙托溴铵物化液（,0.25mg/ml,）,0.5mg,每间隔,30,分钟，使用,3,次，然后如需要改为每,2,小时应用,气雾剂（,18mcg/,喷）,需要时,4-8,喷,皮质激素,泼尼松或泼尼松龙,40-60mg,口服或,125mg,静脉使用,甲强龙,35,（2）支气管舒张药与糖皮质激药物名称用法用量吸入短效2激动,（4）控制性氧疗,鼻导管或面罩吸氧,氧浓度与氧流量换算公式：,FiO,2,（）=21十4氧流量（Lmin）,一般为30，应避免高浓度吸氧,*,氧疗,30分钟,后应复查动脉血气以确,认氧合满意而未引起CO,2,潴留或酸,36,（4）控制性氧疗鼻导管或面罩吸氧36,（5）机械通气,COPD患者何时需要行气管插管？,通常CPAP或BIPAP的使用可以很大程度地改善气体交换，降低缺氧并且减轻呼吸做功，因而可以减少气管插管的需要。如果患者出现意识状态的改变加重的呼吸窘迫伴有酸中毒、急性恶化、呼吸疲劳时都应立即行气管插管并进行机械通气。,37,（5）机械通气 COPD患者何时需要行气管插管？37,（6）祛痰药,盐酸氨溴索，30mg，每日3次,（7）其他治疗：营养、能量、水化、,引流、合并症治疗,38,（6）祛痰药38,COPD急性加重入ICU的指征：,酸血症严重或恶化,严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；,意识障碍（如嗜睡、昏迷等）；,经氧疗和无创机械通气低氧血症（Pa270 mmHg）无缓解甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH7.30）无缓解，甚至恶化 。,39,COPD急性加重入ICU的指征：39,处理COPD急性发作的目标是什么？如何达到？,关键目标是缓解缺氧，减轻可逆的气道痉挛以及处理发作原因。治疗一线药物包括2受体激动剂和皮质激素，如果需要可使用异丙托溴铵和氧疗。通常间断或持续使用2受体激动剂、气雾剂或抗胆碱能药物可以缓解气流阻塞（支气管收缩）,如异丙托溴铵。激素可应用于严重的COPD急性发作。低氧通常通过氧疗来解决，目标为达到血氧饱和度大于90%，但应注意高浓度氧疗会引起呼吸抑制，减弱反射性的兴奋呼吸作用。因此氧疗应反复监测患者病情，监测血氧饱和度，必要时行血气分析。,40,处理COPD急性发作的目标是什么？如何达到？,关键点：COPD的急诊处理,(1)缓解严重低氧：氧疗,(2)转复气流阻塞：2激动剂+异丙托溴铵,(3)痰生成变化应考虑使用抗生素,(4)COPD患者呼吸储备差，所以比哮喘患者就诊次数频繁。,(5)全面的出院计划应包括宣教、治疗和认真随访。,41,关键点：COPD的急诊处理(1)缓解严重低氧：氧疗41,thank you,2015 年 2 月 18 日,42,thank you42,