胆石症、胆道感染课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胆石病、胆道感染,*概述,1,、概念,急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。约,95%,的患者合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎。胆道感染反复发作是胆石形成的重要致病因素和促发因素。,2,、病因,急性结石性胆囊炎的主要致病原因为：,1,结石突然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈 部导致胆囊管梗阻；,2,细菌感染：多为继发性感染，致病菌主要为革兰阴性杆菌和厌氧菌：,3,其他因素。,*诊断要点,1,、症状,右上腹或剑突下发作性疼痛，常发生于进食油腻食物后，伴恶心、呕吐、发热、右肩或右腰背部放射性疼痛。,2,、体检,右上腹压痛、肌紧张、,Murphy,征阳性，如胆囊肿大或被网膜包裹，则可于右上腹触及包块。,3,、实验室检查,血常规化验结果表现为白细胞及中性粒细胞计数增高。,*鉴别诊断,1,、胃、十二指肠穿孔,表现为突发的剧烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，迅速蔓延至全腹，多数患者既往有胃病或溃疡病史；体检可发现腹部有明显腹膜炎体征，腹肌高度强直；立位腹平片检查可发现膈下腹腔内游离气体存在。,2,、急性胰腺炎,突发剧烈腹痛，多位于上腹正中偏左；腹膜炎体征也较为明显；血清淀粉酶显著升高。,*进一步检查,B,超检查诊断急性胆囊炎、胆囊结石方便快捷，准确性高，可发现胆囊肿大、壁厚毛糙、胆石光团及声影、胆汁内沉淀物。,应注意是否合并胆管结石、化脓性胆管炎及急性胆囊炎等。,*治疗原则,急性胆囊炎的治疗包括非手术治疗和手术治疗，非手术治疗主要禁食、解痉、止痛、抗炎及静脉输液并补充营养，通常多数急性胆囊炎患者的症状可以通过非手术治疗得以缓解，以后可择期施行手术；当出现以下情况时应考虑行急诊手术：,1,胆囊肿大、胆囊张力高及压痛明显；,2,腹膜刺激症状明显；,3,有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、梗阻性黄疸或化脓性胆管炎等并发症；,4,寒战、高热、中毒症状明显，白细胞计数,20109/L,；,5,经非手术治疗症状未见缓解反而加重者。,病例,1,病历摘要：患者，女性，,49,岁，因反复发作性右上腹痛半年入院。,患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹剧烈疼痛，继而发热，黄疸，伴恶心、呕吐而住附近医院，经输液、抗炎，对症止痛治疗后逐渐缓解。此后患者以素食为主，有时仍感到右上腹隐痛不适，时轻时重，但未有剧烈疼痛、发热或黄疸。,发病以来精神、睡眠好，食欲可，无明显消瘦，大便色黄、成形，,1,次,/,日，小便色清。,平时体健，,20,年前曾行“输卵管结扎”，无肝炎、结核史、无药物及食物过敏史。,查体：体温：,36.4,，脉搏：,78,次,/,分，呼吸：,24,次,/,分，血压：,120/80mmHg,。,发育正常、营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颈未见异常，双乳未触及肿块，心肺（,-,），腹平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁曲张静脉，右上腹触及稍感不适，无明显压痛，未及肝、脾或包块、,Murphy,征（,-,），移动性浊音（,-,），肠鸣音正常。,B,超示：胆囊,7.0cm2.7cm,大小，囊内可见多个小强回声光团，后方有声影，最大者直径约,0.5cm,。肝、胰、脾、双肾大小形态正常。,辅助检查：,Hb,：,120g/L,WBC,：,4.7109/L.,分析步骤：,1.,诊断及诊断依据 本病例初步诊断是胆囊结石，胆囊炎。其诊断依据是：,典型的进油腻饮食后急性发作病史。,间歇性右上腹隐痛不适，表明有慢性刺激和炎症。,腹部,B,超所见。,2,.,鉴别诊断 由于对胆囊结石的认识和,B,超检查的广泛应用，胆囊结石的诊断已不困难，但应分析是否合并其他病变。,胆总管结石 半年前发作时并有黄疸，可能是胆囊小结石排入的胆总管引起，为“继发”性，但也不排除原发胆管结石。,慢性胰腺炎 常是胆源性胰腺炎。,胃十二肠炎症或溃疡 本例患者无明显反酸、胃灼热等病史。,3.,进一步检查,重复,B,超 注意观察胆总管直径、腔内有无结石。,内镜,B,超 观察胆总管有无结石及胰腺情况。,腹部,CT,检查肝、胆道和胰腺。,4.,治疗原则,开腹探查，胆囊切除术，或腹腔镜探查，胆囊切除术。,注意检查胆总管（直径粗细、压力、壁厚薄、有无结石），必要时行胆囊管胆道造影检查，确定无结石后，不作胆道探查。,病例,2,病例摘要：患者，女性，,55,岁，反复发作性右上腹痛,15,年。,患者于,15,年前开始感右上腹隐痛不适，与进食油腻有关，伴右背部痛。无发冷发热，自服消炎利胆片能缓解。食欲可，二便未见异常。体检发现胆囊结石。,查体：体温：,36.4,，脉搏：,84,次,/,分。呼吸：,20,次,/,分，血压：,100/60mmHg,，无病容。自主体位，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜无黄染。,Murphy,征（,），肝胆肋下未触及。,B,超示胆囊壁欠光滑，内有多发小结石。,分析步骤：,1.,诊断及诊断依据 诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石。其诊断依据是：,中年女性，反复发作性右上腹痛，与进食油腻有关。,Murphy,征（,）。,B,超示胆囊壁欠光滑，腔内有多发小结石。,2.,鉴别诊断,胆管结石 本例无黄疸、高热。,消化道溃疡 本例无消化道病病史。,胆囊息肉样变 本例无症状。,胰腺癌 本病例,B,超示胆囊壁欠光滑，由,CT,检查确定。,胰腺炎 可查血清淀粉酶。,3.,进一步检查,血清转氨酶、胆红素测定。,腹部,CT,。,4.,治疗原则 外科手术,LC,术（腹腔镜胆囊切除）,开腹切除胆囊,急性胰腺炎,*概述,1,、概念,急性胰腺炎是胰酶内被激活而发生胰腺自身消化的化学性炎症。,2,、病因,不一，常见的有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等，另外尚有高脂血症、手术、外伤、感染、药物等。,3,、临床特点,常在饱食、高脂饮食或酗酒后发生，其表现取决于病因、病理类型及诊治是否及时。可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、黄疸、低血压或休克等，可有上腹痛伴肌紧张、反跳痛；肠鸣音可减弱；可有移动性浊音；甚至出现包块、,Grey-Turner,征或,Cullen,征。,*诊断要点,急性上腹痛伴上腹压痛或腹膜刺激征；血或腹水中淀粉酶升高；影像学检查或手术发现胰腺炎症、坏死等间接或直接改变。具含第一项在内的,2,项以上标准病排除其他急腹症者可诊断。,*鉴别诊断,需与急性胃肠炎、溃疡病穿孔、胆石症、急性胆囊炎、心肌梗死、急性肠梗阻、缺血性肠病等鉴别。,*治疗原则,1,、减少胰腺分泌。,2,、一般支持治疗。,3,、预防感染。,4,、预防并发症。,*题例,病历摘要：患者，男性，,40,岁，职员。因腹痛,1,天入院。,患者,1,天前酒席宴会后出现中上腹钝痛，进食略加重，与排便无关，偶有反酸，无恶心、呕吐，自服胃黏膜保护剂有一定疗效，但疼痛持续存在，前弓位可略缓解，影响进食；进食鱼汤后上腹痛明显加重，动则痛甚，解痉药无效，恶心、呕吐,1,次，为胃内容物。大便基本,2,天,1,次，未见明显黑便。为进一步诊治入院。既往曾因饮酒后出现上腹部不适，于外院行,B,超：胆囊炎，胆囊多发结石。胃镜：慢性浅表性胃炎，,HP,（,+,）。,查体：,T,：,37.5,，,HR,：,96,次,/,分，,BP,：,130/85mmHg,。神清语利，被动蜷曲位，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。心肺未触及明显异常。服软，中上腹压痛（,+,），未触及包块，肝、脾未触及。肠鸣音,3-5,次,/,分。肛诊：（,-,）。,辅助检查：血常规：,WBC,：,12.9109/L,GR,：,81.8%,Hb,：,126g/L,，,PLT,：,38010/L,；血淀粉酶,546U/L.,分析步骤：,1.,诊断及诊断依据 初步诊断：急性胰腺炎（胆源性？），急性胆囊炎（胆管结石？）诊断依据是：中年男性，暴饮暴食、油腻餐后出现急性上腹痛伴上腹压痛；被动蜷曲位；曾有胆囊多发结石，本次皮肤巩膜黄染；血白细胞升高，血淀粉酶,3,倍以上升高等。,2.,鉴别诊断,急性胃炎 需胃镜检查明确；血淀粉酶升高不超过正常高限的,3,倍；,B,超等影像学检查未发现胰腺明显病变。,消化性溃疡 常有反复性、季节性、节律性等上腹部不适改变，血淀粉酶升高不超过正常高限的,3,倍，胃镜检查可明确。,肠痉挛 多为一过性，辅助检查无明显改变。,消化道穿孔 可有剧烈性腹痛、板样腹、肠鸣音消失，肝浊音界消失，血白细胞升高，膈下游离气体等改变。,消化道肿瘤 可有慢性消耗表现，相应部位体征，相应肿瘤标记物可阳性，影像学检查有提示。,3.,进一步检查,肝功能全套。,监测血淀粉酶、脂肪酶变化。,腹部,B,超。,必要时行增强,CT,、胃镜检查。,4.,治疗原则,支持及对症治疗 禁食、胃肠减压、镇痛治疗。注意事项：诊断未明前禁用吗啡类镇痛药。急性胰腺炎时禁用吗啡，可予哌替啶（杜冷丁）镇痛。,药物治疗 肠外营养,/,肠内营养（根据情况决定，建议予空肠营养管行肠内营养），抑制胰酶分泌（生长抑素）、抗生素治疗（考虑为胆石性胰腺炎时应用）。,介入治疗 如有胆道结石，应行,ERCP,取石治疗；无法行,ERCP,时，可行,PTC/D,缓解胆道梗阻症状。,必要时手术治疗。,急腹症,（一）急性阑尾炎,*概述,1,、,是阑尾的最常见疾病，也是急腹症的最常见原因。,2,、病因,梗阻、感染、饮食习惯和遗传。,3,、病理,管壁充血水肿，大量炎性细胞浸润、组织不同程度的破坏，分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎。,*诊断要点,1,、临床症状 转移性右下腹痛为该病的主要特点，可以伴随发热、恶心、呕吐等症状。,2,、查体 右下腹压痛为最主要体征，早期局部可触及右下腹压痛，位置较为局限于麦氏点，局部反跳痛能够提示局部炎症的存在；阑尾部的腹肌紧张也是阑尾炎的重要体征，几种特殊的体征：,Rovsing,征，即深压患者左下腹降结肠，患者感阑尾部位疼痛；腰大肌试验，即患者左侧卧，右腿伸直并过度后伸时阑尾疼痛；闭孔内肌试验，即患者屈右髋、右膝并内旋时阑尾部位疼痛；直肠内触痛，即直肠指诊时压右前有压痛。,3.,实验室检查,血常规：,WBC,：常超过（,10-15,）,1010/L,，中性粒细胞分类增多。,*鉴别诊断,1,、,Meckel,螅室炎,螅室炎往往没有转移性腹痛，多见于儿童，曾有黑便史。,2,、宫外孕破裂,早期可有出血刺激腹膜，出血量大可表现面色苍白。四肢发凉、脉搏细速、血压下降，早期询问月经情况应当明确诊断。,3,、右侧卵巢囊肿扭转,表现为疼痛突然，压痛位置较低，妇科双合诊检查可明确诊断。,4,、溃疡病穿孔,有溃疡病病史，发病突然，腹痛起自右上腹，腹部,X,线平片可发现气腹。,*进一步检查,1,、腹部,X,线平片,可发现右下腹盲肠和回肠末端部位肠腔积气和液气平面，右下腹软组织块影。,2,、,B,超,显示阑尾低回声管状结构，僵硬，其横截面呈同心圆显影。,*治疗原则,1,、非手术治疗,1,卧床。,2,禁食。,3,水电解质和热量输入。,4,抗感染治疗 青霉素（或二、三代头孢菌素）,+,甲硝唑联合静脉输入。,2,、手术治疗,1,首选阑尾切除手术。,2,急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎时，及早手术，同时去除腹腔内的脓性分泌物，腹腔放置引流管。,（二）消化道穿孔,*概述,1,、病因,消化道穿孔以胃、十二指肠穿孔最多见，其中溃疡穿孔为主要，十二指肠溃疡穿孔较胃溃疡穿孔更为多见，另外还需警惕癌性穿孔。,2,、穿孔部位,胃溃疡多在近幽门的胃前壁偏小弯侧，十二指肠溃疡以前壁偏小弯侧多见。,3,、临床特点,典型的溃疡穿孔为骤发的腹痛，剧烈呈刀割样或烧灼样持续性疼痛。,*诊断要点,1,、,多数有溃疡症状或溃疡病史，而且近期有溃疡病活动的特征。,2,、临床表现,多数在饮食不当或清晨空腹时发生，穿孔后表现为急剧的腹痛，剧烈呈刀割样或烧灼样持续性疼痛，疼痛起初多在上腹痛，而后迅速蔓延至全腹，可以伴有发热。严重时可能出现感染性休克。,3,、查体,显著的腹膜刺激征为该病的特点，表现为腹部的压痛、反跳痛和肌紧张，腹部拒按。,*鉴别诊断,1,、急性胰腺炎,临床症状相似，腹痛不如溃疡穿孔急骤，腹痛有由轻及重的过程，疼痛部位位