癌痛三阶梯治疗方案及进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,癌痛“三阶梯”治疗方案 及进展,1,2,癌症严重威胁着人类的健康和生命，全世界在癌症的防治和研究上花费了巨大的人力和物力，并已取得了很大进展。,目前全世界每年新发癌症达,1000,万，死于癌症者,600,万以上。我国每年新发癌症,180,万，死亡癌症者,140,万。,2癌症严重威胁着人类的健康和生命，全世界在癌症的防治和研究上,3,尽管在某些发达国家已有,50%,癌症患者可获治愈，但另外,50%,癌症患者仍会死于癌症，在发展中国家,80%,癌症患者将死于癌症。这些患者主要的治疗是,姑息治疗,。,近几十年来对癌症患者的姑息治疗取得了很大的进展，其要点是：,缓解疼痛及其它造成痛苦的症状；,珍惜生命并把死亡看成一个正常的过程；对死亡过程既不延长也不促进；对患者全身心的关怀，给患者提供一个支持系统,。,3尽管在某些发达国家已有50%癌症患者可获治愈，但另外50%,4,1997-1998,年在全国,31,个省市肿瘤医院及综合医院的,1555,肿瘤病人调查中,958,例有疼痛,占,61.6%,。,据世界卫生组织统计，新发癌症患者中,30-50%,伴有疼痛。,60-90%,的晚期癌症有不同程度的疼痛。,李同度教授认为我国现有癌症,260,多万（不限于当年新发的），每天在忍受癌痛煎熬者有,100,万人以上。,41997-1998年在全国31个省市肿瘤医院及综合医院的1,5,癌痛问题的严重性引起,WHO,的重视，因而将癌痛控制列为,WHO,癌症防治综合规划的四个重点之一。,1982,年制定了,WHO,癌痛三阶梯治疗方案，又提出,“,到,2000,年让癌症病人不痛,”,的奋斗目标，经过多年的临床观察，总结这个方案的特点是,方法简单，采用药物为数不多，价格不高，疗效很好。,5癌痛问题的严重性引起WHO的重视，因而将癌痛控制列为WHO,6,疼痛的定义：,“,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤,”,。,疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。,6疼痛的定义：“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有,7,疼痛患者的生活质量明显低于无痛的癌症患者，表现为吃不好、睡不好、活动受限、心理痛苦、焦虑、抑郁，对前途失去希望，有自杀倾向等。有许多重度癌痛患者说,“,不如死了好,”,。,7疼痛患者的生活质量明显低于无痛的癌症患者，表现为吃不好、睡,8,疼痛根据其发生的情况和持续时间可分为急性和慢性疼痛。急性痛有一明确的开始时间，持续时间较短。慢性痛指持续,3,个月以上，并由于心理因素使病情复杂化，较难控制。,8疼痛根据其发生的情况和持续时间可分为急性和慢性疼痛。急性痛,9,根据疼痛的生理机制可分为,躯体、内脏和神经痛,。,躯体痛,如骨转移和手术刀口痛。,内脏痛,为脏器受肿瘤浸润、压迫或牵引所致，定位不明确，表现为挤压痛、胀痛或牵拉痛。,神经痛,为肿瘤浸润神经所致，表现为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性痛往往伴有感觉或运动障碍。,9根据疼痛的生理机制可分为躯体、内脏和神经痛。躯体痛如骨转移,10,癌症疼痛约,80%,由癌症本身引起,，如鼻咽癌的头痛、肾癌的腰痛。约,10%,与癌症治疗有关，如手术刀口痛，化疗后静脉,(,炎,),痛。约,8%,与癌症相关的如衰弱、便秘导致。还有的与癌症无关，如骨关节炎、糖尿病末梢神经痛等。,10癌症疼痛约80%由癌症本身引起，如鼻咽癌的头痛、肾癌的腰,11,癌痛的评估,癌痛的评估是癌痛处理的极为重要的第一步，由于癌痛是患者的主观感受，所以要相信患者的主诉，医生的讯问和家属的协助也很重要。,临床上最常用的评估疼痛程度的方法为数字疼痛程度分级法,(NRS),，从,0,至,10,数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，,0,表示无痛，,1-4,为轻度痛，,5-6,为中度痛，,7-10,为重度痛。,11癌痛的评估,12,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,轻度,中度,重度,0,1,2 3,4,5 6 7 8 9 10,NRS,评估方法,12无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度 0,13,癌痛三阶梯的治疗方案,1,、,“,按阶梯,”,用药,(by the ladder),：指止痛药物的选用根据疼痛程度由轻到重，选择由弱,(,一级,),到强,(,二、三级,),不同强度的止痛药。除非是中重度痛 ，一般首选,(,以阿司匹林为代表的,),非阿片止痛药物这就是第一阶梯。如果达不到止痛效果则升高到第二阶梯，在弱阿片止痛药物,(,以可待因为代表,),加上的非阿片类药物。,13癌痛三阶梯的治疗方案,14,如果仍不能控制疼痛则应升高到第三阶梯，用强阿片类药物,(,以吗啡为代表,),可同时加用非阿片类药物。重度癌痛患者可直接用第三阶梯药物治疗，常用制剂有美施康定、多瑞吉贴剂，两种制剂止痛疗效相当。,14如果仍不能控制疼痛则应升高到第三阶梯，用强阿片类药物(以,15,传统的,WHO,癌痛阶梯治疗方案,:,芬太尼,吗啡,氢吗啡酮,美沙酮,左吗南,羟可酮,辅助性药物,可待因,扑热息痛,曲马多,辅助性镇痛药,Adapted from: World Health Organization.,Cancer Pain Relief,. 1984.,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,阿司匹林,扑热息痛,NSAIDs,辅助性药物,15传统的WHO癌痛阶梯治疗方案:芬太尼可待因Adapted,16,2,、,“,按时,”,用药,(by the clock),：,止痛药应用有规律地按规定间隔时间给予，而不是等到患者感到疼痛要求用药时才给予,(PRN),。,也就是该下一次给药的时间应该在上一次药效尚未消失之时，这样保持疼痛持续缓解。约有,10%,的患者需适当缩短规定的给药间隔时间。,162、“按时”用药(by the clock)：止痛药应用,17,根据制度虽药物释放的速度可分为三种：,即释制剂，血药浓度可有效止痛,3,5,小时。,缓释制剂，血药浓度可有效止痛较长。,控释制剂，血药浓度可有效止痛,12,72,小时。,17根据制度虽药物释放的速度可分为三种：,18,血药浓度,控释制剂,缓释制剂,时间,即释、缓释和控释制剂的时间一血药浓度的比较示意图,1,18血药浓度控释制剂缓释制剂时间即释、缓释和控释制剂的时间一,19,3,、,无创给药：,只要可能，应选用口服、塞肛、舌下含服及皮肤敷贴等无创伤的给药途径，可避免注射的不适及对医护人员的依赖，又减少了注射阿片类药物的成瘾性。口服和皮肤敷贴法是最方便、有效的给药途径，只要可能应采取这两种用法。若患者有吞咽困难，控制不住的呕吐或存在胃肠梗阻时。只可选择皮肤敷贴法及塞肛法。舌下给药常用于爆发痛的处理。,193、无创给药：只要可能，应选用口服、塞肛、舌下含服及皮肤,20,4,、,个体化给药：,对阿片类药物的敏感度，个体间差异很大，所以没有标准剂量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。能使疼痛得到满意的缓解，毒副作用又不大的剂量就是理想的剂量。如美施康定的剂量可从,10mg PO Q12H,，,一直滴定到满意地止痛的剂量。,204、个体化给药：对阿片类药物的敏感度，个体间差异很大，所,21,据报道国内用的最大剂量为,540mg PO Q12H,，即每日剂量达到,1000mg,以上，国外个别癌痛患者一天静脉用吗啡量达,70,克以上，当然这在全世界也是罕见的情况，举这个例子说明吗啡无极量。然而我们在应用时应该谨慎。,21据报道国内用的最大剂量为540mg PO Q12H，即每,22,5,、,注意具体细节：,对用阿片类止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和毒副作用，并及时采取必要措施。,临床实践证明只要遵照上述原则，选用正确的药物，正确的剂量，正确的间隔时间和正确的用药途径，,90%,以上的癌痛可满意控制。,225、注意具体细节：对用阿片类止痛药的患者要注意监护，密切,23,非阿片类止痛药中常用的有阿斯匹林、布洛芬、朴热息痛、消炎痛、强痛定等，对轻度癌痛疗效较好。但阿斯匹林有较强胃肠道刺激作用，个别病人可发生胃出血，应注意。强痛定针剂对爆发性疼痛作用迅速，注射后,10,分钟即可起效。消炎痛栓剂可用于癌性发热及癌痛，塞入直肠用,避免了胃肠道反应。,23非阿片类止痛药中常用的有阿斯匹林、布洛芬、朴热息痛、消,24,非阿片类止痛药止痛作用有极限,(,天花板效应,),，如阿斯匹林超过常用量时，止痛效果并不增强，只会增强副作用。,阿片类药物以吗啡为代表，除了有强大的镇痛作用外还具有镇静、镇咳、呼吸抑制、便秘、恶心、呕吐等药理作用，这些作用对癌痛的病人都是毒副作用，应注意滴定,(,调整,),至合适的治疗剂量，并防治其毒副作用。,24非阿片类止痛药止痛作用有极限(天花板效应)，如阿斯匹林超,25,吗啡有即释及控释两种制剂，即释制剂价格便宜但作用时间较短，控释制剂恰恰与此相反，硫酸吗啡控释片一般可止痛,12,小时。芬太尼,(,透皮贴剂,),是阿片类，但不属吗啡类，贴,1,片可止痛,72,小时。应用阿片类止痛时剂量滴定是关键。,25吗啡有即释及控释两种制剂，即释制剂价格便宜但作用时间较短,26,重度癌痛可以阿片类药物,非阿片类止痛药及辅助药三种联用，疗效会更好，如神经痛可加用皮质激素或卡马西平等，有焦虑症状的患者可加用安定类药。有抑郁症状的患者可加用阿米替林或百优解等抗抑郁药。,26重度癌痛可以阿片类药物,非阿片类止痛药及辅助药三种联用,27,控制癌痛的标准,a,、用药后癌痛以数字分级法疼痛强度评价应该,3,，最好达到,0,。,达到无痛睡眠，无痛休息，无痛活动。,b,、,24,小时中爆发性痛,(,需药物解救,),次数,3,次。,c,、强阿片类制剂滴定应在几天内完成。,27控制癌痛的标准,28,阿片类个体差异,a,、疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质。,b,、该递质与接受神经元上受体结合将痛觉传入脑内。,c,、感觉神经元末梢上存在阿片受体。,d,、含脑腓肽类的神经元能释放脑腓肽等。,28阿片类个体差异,29,e,、后者与阿片受体结合，防止痛觉传入脑内，引起疼痛。,由于各人阿片受体的数量及分布，各人脑啡肽类内源性阿片类物质存在个体差异，阿片受体存在几种亚型，吗啡类药物对阿片受体不同亚型亲和力各人不同。因此，吗啡存在明显的个体差异，每个癌痛病人应该采用的剂量是不同的,有时差别很大。,29e、后者与阿片受体结合，防止痛觉传入脑内，引起疼痛。,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指出：“吗啡无极量”。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。,国内最大用量美施康定,1500mg/,日,30,个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物,个体化给药四个步骤（,TIME,原则）,T,ititrate,确定初始剂量：口服吗啡控释片,30,60mg/d,I,ncrease,增加每日剂量,:50%,100%(d1) 33%,50%(d2,以后）,M,anage,处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的,25,33,）,E,levate,提高单次剂量，而非增加用药次数（少数,q8h,或,q48h,）,31,个体化给药四个步骤（TIME原则）Tititrate 确定,个体化给药,:,美施康定吗啡控释片滴定方案,第,1,天：,10,30mg q12h,；,第,2,天：前次总量,+,前次总量,50,100,q12h,第,3,天（及以后）：增加前次总量的,33,50,，,q12h,依次滴定至疼痛消失或小于,3,分,即逐日递增量为,(mg),：,30 60 90 120 180, 240 300 400 500,32,个体化给药:美施康定吗啡控释片滴定方案第1天：1030mg,33,阿片类副作用的防治,便秘：,发生率,80-100%,，,预防胜于治疗。,预防：,1,、多饮水，无论渴不渴,每日最好饮水,8,杯,(,每杯,250ml,),。,2,、食用高纤维食品如水果、新鲜绿叶蔬菜等，玉米、糙米、全麦粉、地瓜等。,3,、乳酸菌、双歧杆菌、多酶片、大豆低聚糖等有助消化及排便。,33阿片类副作用的防治,34,4,、适当运动，腹部按摩，培养定时排便良好习惯。,5,、交替使用少量缓泻剂如番泻叶、芦荟、石腊油、便塞停、酚酞等。,治疗：,1,、使用治疗量口服泻药，开塞露注入直肠。,2,、灌肠。如多日未大便、灌肠无效时，只能以手指挖出肛门口,“,羊屎蛋,”,状的粪块。,344、适当运动，腹部按摩，培养定时排便良好习惯。,35,阿片类副作的防治（,2,）,恶心、呕吐：,发生率,30%,50%,。,往往,4,5,天后自己会减轻。,预防：,1,、饮食宜清淡，不可过饱，可少食多餐。,2,、服用胃复安，西沙必利等止吐及促胃肠动力药。,治疗：,1,、调整胃复安等药物用法及剂量。,2,、注射胃复安等。,3,、调换阿片类药物品种或调整剂量。,35阿片类副作的防治（2）,36,阿片类副作用的防治（,3,）,镇静、嗜睡、意识模糊：,发生率约,50,%,。,预防：,1,、初次剂量不宜过大，尤其对老人及重危病人。,2,、开始用药时逐步增加剂量。,治疗：,1,、有的癌痛病人已多日未能睡好，用药后连续睡,1,2,天，只要没有呼吸抑制，不必急于处理，一般,3,5,天便可产生耐受性，嗜睡等症状自会减轻。,36阿片类副作用的防治（3）,37,2,、对持续性明显意识模糊者可减少阿片类药物剂量。,3,、停服或更换同时服用的其他影响精神药物（如氯丙嗪等）。,4,、有些患者要换用另一种阿片类止痛药。,5,、加用中枢神经兴奋剂如咖啡因、浓茶等。,372、对持续性明显意识模糊者可减少阿片类药物剂量。,38,阿片类副作用的防治（,4,）,呼吸抑制：,这是阿片类最严重的副作用，然而疼痛是阿片类药物中枢抑制作用的生理拮抗因素。在口服和皮肤敷贴治疗癌痛时，很少发生呼吸抑制。,预防：,1,、初次剂量不宜过大，逐步增加剂量。,38,39,2,、在初次使用吗啡或加大剂量时，医务人员及家属应密切观察病情，有无呼吸浅弱、次数减少、针状瞳孔等症状。,治疗：,1,、停止给予吗啡类药物，如敷贴多瑞吉应揭除。,2,、静注纳络酮,0.4mg+10mlNS,以后用纳络酮,0.8mg,溶于,250mlNS,中静滴，调控速度使之改善呼吸又不拮抗止痛作用。,392、在初次使用吗啡或加大剂量时，医务人员及家属应密切观察,40,阿片类副作用的防治（,5,）,尿潴留：,发生率低于,5%,。,治疗：,1,、诱导自行排尿,流水诱导。,2,、温水冲会阴部。,3,、膀胱区按摩或针炙疗法。,4,、导尿。,5,、老年男性合并前列腺肥大者可试用哈乐,0.2mgPo.qd,。,40阿片类副作用的防治（5）,41,有关阿片类应用的几个问题,1,、,WHO,认为一个国家的医用吗啡消耗量反映该国癌症疼痛控制的水平，自,1982,年,WHO,推广癌痛三阶梯止痛方案以来，全世界吗啡的应用大幅度增长。,我国在,1990,年以前广泛使用杜冷丁治疗癌痛。,41有关阿片类应用的几个问题,42,1990,年,WHO,三阶梯止痛方案介绍入中国确立了口服吗啡治疗癌痛首选用药地位。,1993,年以前我国吗啡年消耗量最多仅二十几公斤。,2002,年我国医用吗啡已增加到,240,公斤，在这中间美施康定起了很大作用，近年来芬太尼贴剂的应用也日益增多。,421990年WHO三阶梯止痛方案介绍入中国确立了口服吗啡治,43,2,、应该重视我国医用吗啡消耗量仍不足，,2000,年发达国家医用吗啡人均消耗,22.28mg,，发展中国家人均消耗,10.38mg,，而我国人均仅为,0.13mg,，说明我国癌痛控制不足。,原因：,“,吗啡恐惧,”,症存在，怕,“,成瘾,”,。,医务人员、患者、家属、医疗行政、医疗保险部门对癌痛的知识了解不够，措施不得力。,432、应该重视我国医用吗啡消耗量仍不足，2000年发达国家,44,吗啡控释制剂价格偏高，芬太尼贴剂价格也偏高，患者往往买不起。刘淑俊教授调查,899,位癌痛患者认为对止痛药的经济承受能力困难或非常困难的占,49%,。,3,、癌痛病人使用阿片类止痛罕见,“,成瘾,”,我国是全世界唯一因鸦片而起战争的国家，国人对阿片深恶痛绝。近年来吸毒现象沉渣泛起，人们对此惊惕性很高。实际上阿片有两重性，若用于吸毒是极坏的东西；若用于治疗癌痛则是极好的药物。,44吗啡控释制剂价格偏高，芬太尼贴剂价格也偏高，患者往往买,45,阿片类药物长期使用可以产生,耐药性、身体依赖性和精神依赖性,三种表现，有人把三者混为一谈，统称为成瘾是不科学的。,耐药性,是指长期重复用药时效果降低，只有增加剂量才能维持原来的止痛效查。,身体依赖性,是指病人停药后出现的烦躁不安、的哈欠、寒战、失眠等戒断症状。上述两种表现为正常的药理学反应，不是,“,成瘾,”,。,45阿片类药物长期使用可以产生耐药性、身体依赖性和精神依赖性,46,“,成瘾,”,在医学上称为,“,精神依赖,”,，是一种行为表现，指渴望用药而不顾一切地获取药物。吸毒是成瘾的结果。,Porter,报告在,11882,例癌痛患者使用吗啡治疗，仅发生,4,例,“,成瘾,”,。,Perry,等报告,10000,例吗啡治疗患者未发生一例成瘾。,46“成瘾”在医学上称为“精神依赖”，是一种行为表现，指渴望,47,因此，因为怕癌痛患者成瘾而不敢给予吗啡，或不敢给予足够剂量的吗啡,让癌痛病人在疼痛中煎熬,是非常不恰当的。,许多癌症骨转移的患者，经放射治疗数天后，吗啡的剂量即可减低，并有部分患者自动停止服用吗啡，说明吗啡未产生,“,成瘾,”,作用。,47因此，因为怕癌痛患者成瘾而不敢给予吗啡，或不敢给予足够剂,48,2001,各省麻醉药品人均消费额,0.84,元,0.20,元,0.03,元,CNCM,提供,482001各省麻醉药品人均消费额0.84元0.20元0.0,49,癌痛治疗的进展,（,1,）,止痛观念的根本转变,，,2000,年悉尼会议提出,“,疼痛态为人类的第五大生命特征,”,。过去认为人类具有体温、脉搏、呼吸和血压为四大生命特征，现在增加了是否疼痛这第五大特征。,患者有权要求自己无痛，医生有责任使自己的患者无痛，这是患者应当享有的基本人权。政府有责任为癌痛治疗提供法律支持及药品保障。,49癌痛治疗的进展,50,我国多年来强调以个人意志战胜病痛的观念，现在还有不少地区对癌痛治疗缺乏必要的重视，不少癌症患者仍处于癌痛的煎熬中。,刘端祺教授认为这种现象的原因是,“,当地领导和医务人员在观念上的落后,”,。,50我国多年来强调以个人意志战胜病痛的观念，现在还有不少地区,51,癌痛治疗的进展,（,2,）,对癌痛评估及止痛有药滴定是一个过程,。,癌痛患者的疼痛程度，随病情及治疗而时常变化，医生应及时评估患者疼痛程度并不断调整止痛药的剂量，切不可在一次评估及用药后就撒手不管。有的病人反映,“,服药后疼痛轻多了，但是夜里还要痛醒几次,”,说明止痛药不足。,51癌痛治疗的进展,52,应区分癌痛与患者的心理痛苦是两回事，止痛药只能控制疼痛，不应为了治疗患者心理痛苦（抑郁、售虑等）无限制的增加止痛药的剂量，对心理痛苦应针对具体情况进行处理。,52应区分癌痛与患者的心理痛苦是两回事，止痛药只能控制疼痛，,53,癌痛治疗的进展,（,3,）,重视第,1,周的剂量滴定,由于不同的癌痛病人所需要的阿片类药物的个体差异很大，所以要争取在较短的时间（不超过一周，愈短愈好）内滴定（调整）适当止痛的剂量。欧美推荐以,4,小时一次即释吗啡做剂量滴定方式。刘淑俊教授以即释与控制吗啡分别滴定了,27,及,30,名患者，显示达疼痛缓解时间分别为,3,天及,7,天，而疗效无区别，因而尚需积累更多的材料方可制订出规范。,53癌痛治疗的进展,54,少数病人在剂量滴定后，每单位时间（,12,或,72,小时）按此剂量应用即可满意地控制疼痛，多数病人在病程中需要进一步调整剂量，如果止痛不满意可按目前治疗剂量的,30,50%,增加剂量，直到达到满意的止痛效果。,54少数病人在剂量滴定后，每单位时间（12或72小时）按此剂,55,癌痛治疗的进展,（,4,）,以睡眠质量作为衡量止痛效果的标准,，理想的止痛应使患者有足够的睡眠，保证患者能按时入睡且在睡眠中不致痛醒，这与清醒时让患者止痛一样重要。,最理想的癌痛治疗应该认病人达到,“,三无,”,境界：无痛睡眠、无痛休息和无痛活动。也就是恢复了较高的生活质量。,55癌痛治疗的进展,56,癌痛的治疗的进展,（,5,）,对阿片类,“,成瘾,”,的新认识,a,、我国目前还没有因为癌痛三阶梯治疗产生,“,成瘾,”,的确切报告。,b,、疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗因素，癌痛患者大脑优势兴奋灶是疼痛，患者对止痛有强烈要求，可能压倒那种对阿片类,“,飘,”,的享受性心理需求。,56癌痛的治疗的进展,57,c,、三阶梯治疗避免了患者瞬间血药浓度高峰的形成，达不到出现心理依赖性（成瘾）所需要的浓度。,d,、我国的,“,麻卡,”,制度，严格的药物管理有效地控制了药物的外流。,57c、三阶梯治疗避免了患者瞬间血药浓度高峰的形成，达不到出,58,癌痛治疗的进展,（,6,）,重视爆发痛,爆发痛是癌痛的一个特点，它是在持续性疼痛（可能已被药物控制）的基础上一种突然爆发性剧痛，发作时病人痛不欲生，并给病人造成极大的心理压力。有的心理学家称之为,“,疼痛危象,”,。,58癌痛治疗的进展,59,在爆发痛发作时可给予强痛定或吗啡皮下注射，也可口服即释吗啡，舌下含化,“,芬太尼棒糖,”,等。如果发作次数频繁，应适当增加控释制剂剂量。,59在爆发痛发作时可给予强痛定或吗啡皮下注射，也可口服即释吗,60,癌痛治疗的进展,（,7,）,“,第二阶梯,”,的淡化,经过多年的临术实践，将强阿片类药物（控释制剂）用于第二阶梯中度癌痛患者，只是在剂量比重度癌痛患者小一些，同样取得很好的止痛效果。,已经上市的多瑞吉（芬太尼）贴剂及即将上市的奥施康定（羟考酮）的控释片均被明确规定可同时用于中重度疼痛。,60癌痛治疗的进展,61,癌痛治疗的进展,（,8,）杜冷丁用量逐渐减少,由于历史原因，我国是杜冷丁的生产和使用大国，很多杜冷丁被用于癌痛，杜冷丁确有一定的止痛作用，且价格便宜，但是长期应用有较大毒性，如震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫等，对肾功能也有损害，极易产生耐药及药物依赖，各国均严格限制使用。我国杜冷丁治疗癌痛的用药比例已从,80,年代的,60%-80%,逐渐下降到,24%,左右。天津已规定,“,不准使用麻卡购买杜冷丁治疗癌痛,”,，在全国起了示范作用。,61癌痛治疗的进展,62,2001,各省杜冷丁销售份额,63.28%,26.61%,5.35%,CNCM,提供,62 2001各省杜冷丁销售份额63.28%26.61%5.,鞘内镇痛装置,目前临床用于鞘内药物输注的装置主要有两种：,植入式的鞘内药物输注系统（,inthrathecal drug delivery system,，,IDDS,），输注通道与药物输注泵均植入体内；,植入式鞘内药物输注通道（,inthrathecal drug delivery Port,，,IDDP,），持续输注需另加外置的药物输注设备；,两种装置在癌痛病人使用各有优缺点,63,鞘内镇痛装置目前临床用于鞘内药物输注的装置主要有两种：63,鞘内镇痛装置,64,可植可药泵,可植入输注港,可植入输注港,鞘内镇痛装置64可植可药泵可植入输注港可植入输注港,鞘内吗啡,鞘内注射吗啡对急性、延迟性和慢性疼痛有效，是鞘内给药的金标准；,口服：胃肠外吗啡：鞘内吗啡用量之比为,300,：,100 :1,，因此副作用也少于全身给药；,鞘内吗啡镇痛效果的决定因素是脑脊液中吗啡的浓度；推荐剂量或初始剂量为,0.2-0.5 mg,；,长期输注最大推荐剂量是,20 mg/d,，如果,20 mg/d,以上患者疼痛仍未缓解，应考虑鞘内联合用药或疼痛过敏综合征。,65,鞘内吗啡鞘内注射吗啡对急性、延迟性和慢性疼痛有效，是鞘内给药,66,总 结,1,、癌症患者的疼痛严重影响患者的生活质量，疼痛是第五大生命特征。,2,、癌痛患者有权要求自己无痛，医生有责任为病人止痛，这是保障人权的要求。,3,、癌痛三阶梯治疗方案有,5,条基本原则：,按阶梯用药；按时用药；无创给药；个体化给药和注意具体细节,。,66总 结1、癌症患者的疼痛严重影响患者的生活质量，疼痛,67,4,、阿片类药物止痛,“,能使癌痛得到缓解的剂量就是正确的剂量,”,。,5,、吗啡是最经典的阿片类药物，美施康定和多瑞吉是目前应用最广的两类阿片类止痛药。,6,、我国医用吗啡消耗量不足，说明我国有很多癌痛病人尚未得到有效止痛，医药人员及卫生行政官员应努力改变这种状态。,674、阿片类药物止痛“能使癌痛得到缓解的剂量就是正确的剂量,全区加强肿瘤规范化诊疗管理工作实施方案,为进一步落实国家卫生计生委、国家发展改革委等,16,部门联合制定的中国癌症防治三年行动计划（,2015-2017,年）（国卫疾控发,2015,78,号）和国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知（国卫办医发,2016,7,号）精神，提高我区肿瘤治疗规范化水平，保障肿瘤诊疗质量与安全，维护人民群众健康权益,，,结合我区实际，特制定全区加强肿瘤规范化诊疗管理工作实施方案，,68,全区加强肿瘤规范化诊疗管理工作实施方案 为进一步落实国家卫生,一、目标和任务,加强各医疗机构的肿瘤诊疗能力建设，建立肿瘤多学科协作诊疗模式，完善相关常见肿瘤诊疗规范，规范诊疗行为，促进肿瘤治疗药物的合理使用，着力做好康复指导、,疼痛管理、,心理支持等方面工作，提高肿瘤患者的生存率和生活质量，保障人民群众健康权益。,69,一、目标和任务加强各医疗机构的肿瘤诊疗能力建设，建立肿瘤多学,二、主要措施,（一）加强肿瘤相关学科建设,1.,加强学科建设。对肿瘤科、内科、外科、放疗科、病理科、检验科、药学部门、放射科、影像科、核医学科,、疼痛科,等相关学科加强规范管理，为保证诊疗质量提供技术支撑。,2.,加强肿瘤诊疗人才培训，实行培训上岗制度。，,二级及以上医疗机构从事肿瘤治疗的医师每四年须参加一次由自治区级组织的肿瘤规范化诊疗培训，并通过考核，以提高肿瘤规范化诊疗能力,。,对从事肿瘤相关专业的专科医师进行系统、规范的培训。,70,二、主要措施（一）加强肿瘤相关学科建设70,二、主要措施,3.,加强肿瘤紧缺人才队伍建设。各级卫生计生行政部门和各医疗机构要通过制订和实施人才培养计划、建立分配激励机制等措施，改善相关人才紧缺状况,。,4.,加强信息化建设。建立肿瘤病例信息管理系统，收集肿瘤临床诊疗及预后信息，科学指导肿瘤规范化诊疗。要充分利用远程会诊等信息化手段，指导基层医疗机构规范肿瘤诊疗。,71,二、主要措施3.加强肿瘤紧缺人才队伍建设。各级卫生计生行政部,（二）建立肿瘤多学科协作诊疗模式。,1.,建立组织。积极推行“单病种、多学科”诊疗模式,2.,完善管理制度。,3.,规范诊疗流程。,72,（二）建立肿瘤多学科协作诊疗模式。1.建立组织。积极推行“单,（三）规范诊疗行为,1.,落实肿瘤诊疗规范和临床路径。,2.,加强抗肿瘤药物和辅助用药管理。,（,1,）建立肿瘤用药管理目录。,（,2,）完善临时采购管理工作。,（,3,）严格落实分级管理制度。,对不同管理级别的药物处方权进行严格限定，明确各级医师的处方权限，开具化疗药物处方的医师，须经过自治区级组织的化疗规范用药培训。,73,（三）规范诊疗行为1.落实肿瘤诊疗规范和临床路径。73,（三）规范诊疗行为,（,4,）规范抗肿瘤药物和辅助用药的临床应用,（,5,）定期开展用药监测与评价。,（,6,）落实处方点评和公示制度。,74,（三）规范诊疗行为（4）规范抗肿瘤药物和辅助用药的临床应用7,（三）规范诊疗行为,3.,新技术新项目的应用。各医疗机构要对拟开展的新技术新项目的安全性、有效性和适宜性进行评估，同时对科室技术力量、人力配备和设施等各种支撑条件进行评价，严格掌握适应症，必要时提交医院伦理委员会讨论审核通过，方可在临床中实施。,4.,提升肿瘤综合治疗能力。,75,（三）规范诊疗行为3.新技术新项目的应用。各医疗机构要对拟开,（四）建立科学管理方式。,1.,拓展肿瘤诊疗延续服务。落实分级诊疗制度，推动区域医疗联合体建设，实现双向转诊、急慢分治。鼓励上级医疗机构出具诊疗方案，在康复医院、护理院、临终关怀机构实施治疗。联合基层医疗机构开展肿瘤患者的健康管理，为肿瘤患者提供居家治疗和康复指导、长期护理、疼痛管理、营养和心理支持等服务。加强对肿瘤患者的回访和随访，开展健康教育，降低肿瘤复发、转移风险和及时发现复发、转移，提高整体治愈率，延长肿瘤患者生存期，提高生活质量。,76,（四）建立科学管理方式。1.拓展肿瘤诊疗延续服务。落实分级诊,（四）建立科学管理方式。,2.,关注患者的心理和社会需求。结合医学模式转变，医疗机构和医务人员要关心、爱护肿瘤患者，了解患者心理需求和变化，做好宣教、解释和沟通。鼓励有条件的医疗机构开展医务社会工作和志愿者服务，为有需求的患者链接社会资源提供帮助。,77,（四）建立科学管理方式。2.关注患者的心理和社会需求。结合医,三、工作要求,以“人”为本，以“病人”为中心，特别是针对中、晚期和老年肿瘤患者，多角度考虑患者需求，提供临床治疗、康复指导、心理疏导、临终关怀等综合医疗护理服务，继续巩固和推广癌痛规范化治疗病房建设，加强姑息治疗，提升肿瘤综合治疗水平。,加强抗肿瘤药物和辅助用药管理，最大限度减轻患者医疗支出负担，缓解因病致贫、因病返贫。,78,三、工作要求以“人”为本，以“病人”为中心，特别是针对中、晚,79,人人都献出一片爱心，,世界将变得更美好！,谢谢！,79 人人都献出一片爱心，,