妊娠期糖尿病见习版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠期糖尿病,概 念,妊娠合并糖尿病,(PWDM),孕前糖尿病（,PGDM,）,10%,妊娠期糖尿病（,GDM,）,90%,原有糖尿病的基础上合并妊娠,妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病,妊娠期糖尿病（）的流行病学,在美国的发生率为2%5%。,我国发生率以往为1%5%，近年来有明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。,对母儿均有较大危害，虽然大多数患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。,妊娠期糖尿病,3,妊娠期糖代谢的特点,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。,胎儿从母体获取葡萄糖增加；,孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;,雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,妊娠期糖尿病,4,妊娠期糖代谢的特点,到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。,为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现。,妊娠期糖尿病,5,后代,近期,巨大儿、产伤,低血糖、,远期,肥胖,&青少年糖尿病,1/3 后代17岁,2,:(1998;21(2):142-149),孕妇,远期糖代谢异常,2型糖尿病、代谢综合症,(累积发生率为 22%-60%),母儿近、远期并发症增加,糖尿病对孕妇的影响,羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。,难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血。,易发生糖尿病酮症酸中毒。,孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%。,妊娠期糖尿病,7,致畸、流产,胎儿高胰岛素血症,产妇、子代代谢异常,不同时期血糖升高对胎儿影响,孕前/早孕,中、晚孕,远期,母体血液中糖分过高 胎儿高血糖 胎儿高胰岛素血症,胎儿代谢活跃,胎儿缺氧、酸中毒,红细胞增多,新生儿高胆红素血症,胰岛素拮抗糖皮质激素促肺成熟作用,新生儿呼吸窘迫综合症,新生儿低血糖,妊娠期糖尿病对新生儿的影响,病 史：糖尿病的高危因素：,本次妊娠史：妊娠期孕检过程中发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌者；早孕期空腹尿糖反复阳性,妊娠分娩史：无原因反复自然流产史，死胎、死产史，巨大儿分娩史，胎儿畸形和羊水过多史，史；,孕妇因素：年龄35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合症；,家族史：一级亲属患2型糖尿病。,临床表现,应警惕糖尿病的可能。,妊娠期有“三多”症状：,即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征,孕妇体重90,本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,妊娠期糖尿病,11,符合以下两项中任意一项者，可确诊为,1.妊娠前已确诊糖尿病,2.妊娠前未进行血糖检查：达到以下任何一项即可诊断：,1）7.0(126),2）伴有典型高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11.1,3)1c6.5%,但不推荐妊娠期常规用1c进行糖尿病筛查,4）75 服糖后2h血糖11.1,如果没有明显的高血糖症,状，任意血糖,11.1，需要次日复,测1）或者2）确诊，不建议,孕早期常规检查,糖基化血红蛋白（1c）：是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆，反映取血前2个月的平均血糖水平。是判断血糖控制状态最有价值的指标。,糖化血清蛋白：是血糖与血清白蛋白非酶促反应结合的产物，反映取血前13周的平均血糖水平。不稳定因素较多，判断血糖控制状态的一项指标。,（1）有条件的医疗机构，在妊娠2428周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验（，）。,空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1、10.0、8.5。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为。,妊娠期糖尿病,的诊断,13,进行前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨（最迟不超过上午9时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150g碳水化合物。,检查时，5内口服含75g葡萄糖的液体300，分别测定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间），检查期间静坐、禁烟。,采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。,妊娠期糖尿病,试验方法,14,妊娠期糖尿病（）的诊断,尚未诊断,PGDM,或,GDM,的孕妇,孕,24-28,周,GDM,筛查,GDM,诊断成立,75g OGTT,试验,符合上述条件之一,以下任意一点血糖异常：,FPG5.1mmol/L(92mg/dl),1h,血糖,10.0mmol/L(180mg/dl),2h,血糖,8.5mmol/L(153mg/dl),GDM,高危因素,或资源缺乏地区,检查,FPG,5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,标准,妊娠期血糖控制标准,尿酮体（）,妊娠合并糖尿病的分期,依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期(分类法)，有助于判断病情的严重程度及预后：,A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。,A1级：经饮食控制，空腹血糖5.3，餐后2小时血糖6.7。,A2级：经饮食控制，空腹血糖5.3，餐后2小时血糖6.7。,B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年。,C级：发病年龄在1019岁，或病程达1019年。,D级：10岁以前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病。,F级：糖尿病性肾病。,R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。,H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。,T级：有肾移植史。,基本治疗方案,糖尿病教育,饮食疗法,运动治疗,药物治疗,运动治疗,可降低妊娠期胰岛素抵抗,每餐30分钟后进行中等强度的运动对母儿无不良影响,选择低至中等强度的有氧运动,10分钟开始逐步延长至30分钟，可穿插必要间歇,3-4次/周,医学营养治疗（是治疗的主要方法）,理想的营养治疗目标为,既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿生长发育正常。,注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。,患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。,妊娠期糖尿病,20,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制的最佳选择。,妊娠期糖尿病,21,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,妊娠期糖尿病,23,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。,妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰,妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间,妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关，加强胎儿监护的情况下继续妊娠,妊娠期糖尿病,24,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素0.1h静滴。,每12小时监测血糖一次,血糖13.9应将胰岛素加入生理盐水,当血糖13.9，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素,酮体转阴后可改为皮下注射,妊娠期糖尿病,25,孕期母儿监护,妊娠早期,应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。,孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。,妊娠中期,应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,妊娠期糖尿病,26,孕期母儿监护,妊娠32周以后,应每周产前检查一次。,注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。,注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。,妊娠期糖尿病,27,分娩期处理,分娩时机的选择,分娩方式的选择,分娩期处理,妊娠期糖尿病,28,分娩时机的选择,原则上孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。,提前终止妊娠的指征：,糖尿病孕妇血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,妊娠期糖尿病,29,分娩方式的选择,糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征,剖宫产的指征：,巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者,对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征,妊娠期糖尿病,30,分娩期处理（一般处理）,注意休息、镇静,给予适当饮食,严密观察血糖、尿糖及酮体的变化,及时注意调整胰岛素的用量,加强胎儿监护,妊娠期糖尿病,31,阴道分娩,临产后仍采用糖尿病饮食,糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。,妊娠期糖尿病,32,阴道分娩,产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。,根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度,血糖大于7.8时监测尿酮体,糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。,妊娠期糖尿病,33,剖宫产,在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素，手术日停皮下注射所有胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。,一般按34g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每12h测血糖1次。,妊娠期糖尿病,34,剖宫产,手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况,根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0,妊娠期糖尿病,35,产褥期胰岛素的使用,产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分患者在分娩后即不再需要使用胰岛素,仅少数患者仍需胰岛素治疗,胰岛素用量至少应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量,多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平,于产后6周12周行检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者,妊娠期糖尿病,36,新生儿出生时处理,新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。,无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。,重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。,鼓励母乳喂养。,妊娠期糖尿病,37,小结,掌握：1.掌握妊娠糖尿病的诊断。2.掌握妊娠合并糖尿病的处理原则。,了解：1.了解妊娠与糖尿病的相互影响。,妊娠期间的糖尿病包括和,后者多见。,治疗原则主要是维持血糖正常范围内，减少母儿并发症，降低围产儿死亡率。,妊娠后，胎儿发育对葡萄糖的需要量增加，母体出现的胰岛素抵抗和分泌相对不足使糖代谢复杂化，使原有病情加重。,过高血糖使巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产的几率高；若发生，既危及母体，又累及胎儿或新生儿。,类,妊娠期间发现的高血糖,糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,妊娠期任意时间，满足以下一点即可：,FPG 7.0 mmol/l(126 mg/dl),75g OGTT 2h,血糖,11.1 mmol/l(200 mg/dl),有糖尿病症状且随机血糖,11.1 mmol/l(200 mg/dl),妊娠期任意时间，满足以下一点即可,：,FPG,：,5.1-6.9 mmol/l(92-125 mg/dl),75g,OGTT,：,1h,血糖,10.0 mmol/l(180 mg/dl,2h,血糖：,8.5-11.0 mmol/l(153-199 mg/dl),思考题,林某某，女，32岁，平素月经规则，末次月经2015-05-18，,生育史：1-0-2-1。现有多饮、多食、多尿不适。今门诊查B超,示：7051，26。尿糖（）。,问1：诊断考虑什么？,问2：如果考虑妊娠