血液科病例讨论课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血液科病例讨论,LOGO,病例摘要,患者女性，30岁，因“咽痛4天”入院。,患者4天前无明显诱因下出现咽痛、乏力、低热，体温最高37.8度，伴咳嗽，咽部清水样分泌物增多，伴恶心、纳差，无头晕、无鼻塞流涕等不适，遂至宝中心就诊，查血常规：红细胞2.85*1012/L,血红蛋白88g/L,白细胞 1.8*109/L,血小板13*109/L,今为进一步诊治，门诊拟“全血细胞减少”收治入院。（2012-4-27）,2,既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认结核、肝炎等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认手术、外伤、输血史。,个人史：否认吸烟饮酒史。,月经史：目前已停经2月，妊娠8+周。,婚育史：已婚已育，家人体健。,家族史：否认特殊家族遗传病史。,3,体格检查,神清，气平，精神可，查体配合，全身皮肤未见出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双侧扁桃体度肿大，两肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，心脏浊音界无扩大，HR 92次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，全腹软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝肋下1cm可及，脾肋下未及，双下肢无浮肿。,4,辅助检查,血常规：红细胞2.92*1012/L,血红蛋白79g/L,白细胞 1.73*109/L,血小板11*109/L,CRP44mg/L,凝血功能：PT 13S,APTT 38.3S,TT 13.4S,FIB 2.94g/L,D2 35.2ug/L,FDP 158.2ug/ml,3P弱阳性,绒毛膜促性腺素 71109mIU/ul,5,骨穿,6,初步诊断,急性早幼粒细胞白血病（M3型）,诊断依据,青年女性，急性起病,症状：乏力、低热、纳差,体征：肝区轻度肿大,血象+凝血：凝血功能偏低，全血细胞减少,骨穿检查：早幼粒细胞30%（确诊）,7,提出问题：,还需完善哪些检查？,与哪些疾病相鉴别？,如何选择治疗方案？,治疗存在哪些风险？,8,急性早幼粒细胞白血病（M3型）,急性早幼粒细胞白血病是以早幼粒细胞增生为主的急性白血病，为FAB分型的M3型。起病多急骤，迅速恶化，出血倾向明显，易发生弥漫性血管内凝血。外周血白细胞数常不增高，骨髓中早幼粒细胞30%。这类白血病可通过诱导白血病细胞成熟分化或凋亡使之缓解。,9,临床表现,1、贫血,常常为白血病的首发症状，主要表现为脸色苍白，自觉虚弱乏力、多汗。,2、发热,半数以上的患者以发热为早期表现，可为38度以下的低热，或39度甚至40度以上的高热。多数为反复不规则的发热,3,、出血,白血病以出血为早期表现者近40%，出血可发生在全身各个部位，常见于皮肤不明原因的瘀斑，口腔、鼻腔、牙龈出血，月经过多等。,M3最为常见，发生率高达7294，明显多于其他类型,AL，,发病早期或化疗早期极易合并,DIC,或内出血而死亡。,10,4、,原因不明无痛性肿大,（）浅表淋巴结的肿大，以颌下、颈部、锁骨上、腋下及腹股沟处多见，往往没有明显疼痛。,（）一侧性睾丸无痛性肿大,。,（）部分患者感到右上腹肝区、左上腹脾区不适和疼痛。体检可发现肝脾肿大。胸骨下端,可有,压痛,。,5、,可有,头痛、恶心、呕吐、偏瘫、意识丧失等神经系统症状是白血病对脑细胞和脑膜浸润的缘故。,11,主要实验室检查,骨髓象,：增生极度或明显活跃，很少见增生低下，分类中可见清一色颗粒异常（化疗时释放促凝物质导致出血原因之一）的早幼粒细胞，占有核细胞的3090以上，过氧化酶、苏丹黑、非特异性酯酶染色（）,染色体检查,：9095%的病例有17号染色体长臂缺失，移位至15号染色体。改移位使15号染色体的,PML（,早幼粒白血病基因）与17号染色体上的维甲酸受体基因（,RAR）,形成,PMLRAR,融和基因（它是,M3,发病及应用全反式维甲酸治疗有效的分子基础）,DIC,的实验室诊断结果阳性率高,。,即：活化部分凝血活酶时间,APTT，,凝血酶原时间,PT，,纤维蛋白原，硫酸鱼精蛋白试验3,P（），,纤维蛋白原降解产物,FDP，,优质蛋白融解时间缩短导致出血甚至,DIC,12,M3a：胞质中充满粗大的嗜苯胺蓝颗粒，且密集融合分布，颗粒也可以覆盖在校上。,13,M3b：胞质中嗜苯胺蓝颗粒细小，而密集分布。,14,鉴别诊断,1.,骨髓增生异常综合征,该病的RAEB及RAEB-T型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞不到30%。,2.,某些感染引起的白细胞异常,如传染性单核细胞增多症，血象中出现异形淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多，但淋巴细胞形态正常，病程良性，多可自愈。,3.,急性粒细胞缺乏症恢复期,在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中早幼粒细胞明显增加。但该症多有明确病因，血小板正常，早幼粒细胞中无Auer小体。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。,15,治疗（参照指南）,诱导缓解治疗：,缓解后治疗：,复发及难治APL治疗：,对症支持治疗：,16,诱导缓解治疗,1.,能耐受以蒽环类为基础化疗的患者,，,根据诱导前外周血,WBC,进行危险分层治疗,。,低中危组,（,诱导前外周血,WBC,10*109/L),全反式维甲酸,(ATRA)+,去甲氧柔红霉素,(IDA),或柔红霉素,(DNR)+,三氧化二砷,(ATO),ATRA+IDA,或,DNR,高危组,(,诱导前外周血,WBC10*109/L),ATRA+ATO+IDA,或,DNR,ATRA+IDA,ATRA+DNR,阿糖胞苷,(Ara,C),17,2.,不能耐受以蒽环类为基础化疗的患者,予,ATRA+ATO,治疗。,(1),药物使用剂量,(,根据患者具体情况适当调整,):ATRA 20mgm2d,口服至血液学完全缓解,（CR）；ATO 0.16mgkgd,静脉滴注至血液学,CR；IDA 812mgm2d,静脉注射,，,第,2,、,4,、,6,或第,8,天,；DNR 4590mgm2d,静脉注射,，,第,2,、,4,、,6,或第,8,天,；Ara-C 150mgm2d,静脉注射,，,第,1-7,天。,（2）,化疗起始时间,，,低危组患者可于,ATRA,诱导治疗,72h,后开始,，,高危组患者可考虑与,ATRA,诱导治疗同时进行,。,18,诱导阶段评估,ATRA,的诱导分化作用可以维持较长时间,在诱导治疗后较早行骨髓评价可能不能反映实际情况。因此,骨髓评价一般在第,4-6,周、血细胞计数恢复后进行,此时,细胞遗传学一般正常。分子学缓解一般在巩固,2,个疗程后判断。,19,初始诱导失败患者的治疗,1.ATRA+,蒽环类药物诱导失败者,:,(1)ATO,再诱导,;,(2),异基因造血干细胞移植。,2.ATRA+,砷剂,+,蒽环类药物诱导失败者,(1),临床研究,;,(2),异基因造血干细胞移植。,20,APL CR后的巩固治疗,巩固治疗的目标是获得分子生物学缓,解,1.ATRA+,葸环类药物达,CR,者,：,（1）,低,/,中危组,：ATRA+IDA 812mgm2d或DNR4590mgm2d*3天，共2个疗程。,（2）,高危组,：ATRA+IDA 812mgm2d或DNR 4590mgm2d*3天+Ara-C150mgm2d*7天，,共,2,个疗程,；,ATRA+HHT 4mgm2d*3天+Ara-C 1g/m2,每,12h,次,共,3天，1,个疗程。,以上每个疗,程中ATRA用法为20mgm2d口服14天。,21,2.不能耐受化疗以ATRA+砷剂达CR者：予ATRA+ATO巩固治疗6个疗程。,巩同治疗结束后采用定性或定量,PCR,方法检测患者骨髓细胞的融合基因,(,主要是,PML-RARa），,以证实是否达到分子水平缓解。融合基因阴性者进入维持治疗阶段,；,融合基因转阳性者,，4,周内复查,，,阴性者进入维持治疗阶段,，,复查阳性者按复发处理,。,22,APL CR后的维持治疗,维持治疗建议依据危险度分层进行。,1.,低,/,中危组,:,ATRA 20mgm2d*14天，,间歇,14天（,第,1,个月,）；,ATO 0.16mgkgd*14天，,间歇,14,后同等剂量,14天（,第,2-3,个月,）；,完成,5,个循环周期。,2.,高危组,：,ATRA 20mgm2d*14天，,间歇,14天（,第,1,个月,）；,ATO 0.16mgkgd*14天，,间歇,14,后同等剂量,14天（,第,2-3,个月,）；,甲氨蝶呤,（MTX）15mgm2，每周1次，共4次，或者6-,巯基嘌呤,（6-MP）50mgm2d,共,2-4,周,（,第,3,个月,）,。完成,5,个循环周期。,2,年内每,3,个月采用,PCR,方法检测患者骨髓细胞的融合基因。融合基因持续阴性者,，,继续维持治疗,；,融合基因转阳性者,，4,周内复查,；复查结果阴性者，继续维持治疗，确实阳性者按复发处理。,23,治疗后患者随访,完成维持治疗后患者第,1,年建议每,3-6,个月进行融合基因检测,第,2,年及以后检测间隔可渐变为,6-12,个月。融合基因持续阴性者继续观察,;,融合基因转阳性者,4,周内复查阴性者进入维持治疗阶段,复查阳性者按复发处理。,对于长期生存患者随访中应关注治疗药物,(,包括蒽环类和砷剂,),的长期毒性反应,包括心脏毒性和第二肿瘤等,。,24,复发及难治APL治疗,一般采用砷剂,ATRA,进行再诱导治疗。,1.,达二次缓解,（,细胞形态学,）,者进行融合基因检测,，,融合基冈阴性者行自体造血干细胞移植或砷剂巩固治疗,（,不适合移植者,）6,个疗程。融合基因阳性者行异基因造血干细胞移植或进入临床研究。,强烈建议二次缓解的患者行鞘内注射,，,以预防中枢神经系统的侵犯。,2.,再诱导未缓解者可加入临床研究,，,或行异基因造血干细胞移植,25,对症支持治疗,1.,临床凝血功能障碍和明显出血,：,输注血小板维持,PLT（30-50）*109/L,输注冷沉淀、凝血酶原复合物和冰冻血浆维持,FG1500mg/L、PT,和,APTT,值接近正常。每,日监测DIC,直至凝血功能正常。,2.,对高白细胞的,APL,患者,，,一般不推荐白细胞分离术。,3.APL,分化综合征,：,警惕分化综合征的发,生（通常在初诊或复发时，,与,WBC10*109/L,并持续增长相关。表现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出,），,应考虑停用,ATRA,并密切关注容量负荷和肺功能状态,，,尽早使用地塞米松,（10mg，,每日,2,次,，,大于,2,周,），,直至低氧血症,解除。,26,4.,亚砷酸不良反应的监测,：,治疗前心电图检查,（,评估有无,QT,间期延长,），,血电解质,（,钙、钾、镁离子,）,和肌酐,；,治疗期间维持血钾离子浓度,4mmol/L,维持血镁离子浓度,18mg/L,重新评估患者绝对,QT,间期,500ms.,5.,诱导治疗期间,除非粒细胞缺乏患者感染,一,般不推荐使用粒细胞集落刺激因子。,6.,中枢神经系统白血病,（CNSL）,的预防,：,诊断时为低,/,中危组患者,应进行,3,次预防性鞘内治疗,诊断时为高危组或复发患者,因发,生CNSL的风险增加，对这些患者应进行6次预防性鞘内注射。,27,小结,ATRA,诱导分化早幼粒细胞白血,病 中幼晚幼成熟白,细胞发展,三个阶段,凋亡,有目的、有程序的,As,2,O,3,让早幼粒细胞白血病细,双向调节 胞死亡,诱导分化,同,ATRA,HA,或,DA,方案小剂量化疗直接杀伤或破坏,早幼粒细胞白血病,28,预后,经过以上三个阶段的治疗使,M3,的有效率提高达,95,，,CR,率达,92,。所以我们有理由说,M3,是急性白血病中疗效最好、前途最光明的一种，也是急性白血病中唯一可能治愈的一种。,2