气管切开及环甲膜穿刺

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,环甲膜穿刺及气管切开术,吉林大学中日联谊医院,孟粹达,1,环甲膜穿刺术,【学习目的】,1掌握环甲膜穿刺术的适应证及禁忌证；,2熟悉环甲膜穿刺术的术前准备；,3掌握环甲膜穿刺术的操作步骤；,4了解环甲膜穿刺术的注意事项。,2,【适应证】,1.急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开。,2.需行气管切开，但缺乏必要器械。,3.注射表面麻醉药。为喉、气管内其他操作准备。,4.注射治疗药物。导引支气管留置给药管。,5.缓解喉梗阻；湿化痰液。,3,【禁忌证】,1.无绝对禁忌证，有出血倾向者注意。,2.已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。,4,【器械准备】,消毒手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、局麻醉药1%丁卡因/地卡因溶液或所需的治疗药物）、无菌的10mL注射器及18号粗穿刺针。环甲膜穿刺模型1个.,5,【术前准备】,1.详细了解病史，进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。,2向患者或家属详细说明环甲膜穿刺术的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，消除患者顾虑，取得配合，并签署知情同意书。,3穿刺前，检查插管用具是否齐全合用。,4术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。,6,1.如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。,2.环甲膜前的皮肤按常规用碘伏消毒。戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。,3.颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点。,4.穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉。危急情况下可不用麻醉。,5.左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜，注意勿用力过猛，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出（图）。或用棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。,6.术后可经穿刺针接氧气管给病人输氧。,病人情况稳定后。尽早行普通气管切开。,【手术步骤】,7,术后处理及注意事项,整理用物，医疗垃圾分类处置，并作详细穿刺记录。,1.穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁粘膜。,2.必须回抽有空气，确定针尖在喉腔内才能注射药物。,3.注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完迅速拔出注射器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻。针头拔出以前应防止喉部上下运动，否则容易损伤咽部的粘膜。,4.注入药物应以等渗盐水配制，pH要适宜，以减少对气管粘膜的刺激。,5.如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。,6.术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般均在12天内即消失,8,问答,1.环甲膜穿刺的目的是什么？,答：通过穿刺建立一个新的呼吸通道，缓解病人呼吸困难或窒息。,2.环甲膜穿刺有哪些适应证？,答：（1）急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开时。,（2）需行气管切开，但缺乏必要器械时，可先行环甲膜穿刺。,3.环甲膜穿刺应注意哪些事项？,答：（1）该手术是一种急救措施，应争分抢秒，在尽可能短的时间内实施完成。,（2）作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜过长，一般不超过24小时。,（3）如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其通畅。,4.环甲膜的位置如何确定？,答：甲状软骨下缘与环状软骨上缘之间即环甲膜。,9,气管切开术：,系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。因此临床医师均应掌握这一抢救技能。,【学习目的】,1掌握气管切开术术的适应证及禁忌证；,2熟悉气管切开术术的术前准备；,3掌握气管切开术术的操作步骤；,4了解气管切开术术的注意事项。,10,【适应证】,、一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。,、一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物滞留造成呼吸困难者，如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤等。重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，也可考虑施行气管切开术。,、肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹，需要较长时间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。,、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者。,、呼吸道异物，因各种原因无法经口取出者，亦可行气管切开急救，并经气管切口取出异物。,11,【术前准备】,、向患者(昏迷者例外)及家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意。个别特殊急症例外。,、按普通外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤准备(急症例外)。,、要准备好手术照明灯光、吸引器，根据病人年龄选择合适的气管套管。垂危患者应作好其他急救准备。,、儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。,、必要时摄颈部侧位片及胸片，了解气管位置及病变情况。,12,【手术步骤】,1.体位仰卧位，扁与颈下垫枕，并保持颈后仰位，头部正中，病情不许可时可采用半坐位。,2.切口颈中线切口，上起甲状软骨下缘，下至胸骨上切迹以上一横指。,13,3.切开皮下组织将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉。在呼吸困难的患者，这些小静脉怒张变粗，必须结扎，以免术中出血，影响手术。显露颈前肌后，纵行切开白线。,【手术步骤】,14,4.拉开甲状腺峡部用手指探摸气管并向下分离，向上可见淡红色、质软的甲状腺峡部，用弯止血钳在峡部和气管间进行分离后，用小钩将峡部向上拉开。峡部较大者，可用两把弯止血钳钳夹后切断，即可看到气管环。气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；如有出血点，应予结扎止血。,【手术步骤】,15,5.切开气管环用尖刀在气管前正中线切开气管的第34（或45）软骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开，刀尖不可刺入太深，以23mm为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，因此，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。,【手术步骤】,16,6.插入气管套管切开气管前壁软骨环后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口，随即插入带芯气管套管。如病人有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体，再放入内套管。证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出；如无气体进出，应拔出气管套管。重新放置。,7.处理切口切口多不需缝合。如切口过长，可在上、下两端各缝合12针，但不能太紧，以免发生皮下或纵隔气肿。切口周围用油纱带覆盖，在切口与套管间垫一剪了小口的小纱布,【手术步骤】,17,【术中注意点】,、采取仰卧位或斜坡卧位，头必须保持正中后仰位，肩部垫高，颈部伸直。,、术中应经常注意气管的位置。皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离，不能向两旁解剖。向两侧牵开创口时，用力要均匀，深浅层次要相同，保持创道在中线位。防止损伤重要血管和神经。,、气管前筋膜不宜分离，可与气管壁同时切开。,、气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间(勿伤及第一环)。切开气管时刀尖应由下向上挑开，刀尖刺入气管不应过深，以23mm为宜，以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。气管切口大小要与气管套管相适应。,、止血要完善，皮肤缝合不宜过紧，以防发生血肿及气肿。,、根据选用气管套管的情况及可能带管时间的长短，分别决定是否作软骨环造孔(小儿患者禁忌造孔，以免造成拔管困难)。,18,【术后护理】,患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能，应密切观察，及时了解其要求及病情变化。各项操作，均应按无菌技术要求进行。,室内要保持清洁、安静、空气新鲜，室温在,22,左右，相对湿度约,60%,。,床旁置无菌换药盘,(,内放气管扩张器、同型气管套管、无菌敷料、洗套管用具,),、吸引器及氧气等，以备必要时用。,体位不宜变动过多。头、颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时，应同时转动。避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难。患儿或有可能自行拔除套管者，应设法固定其上肢，以免发生意外。,密切注意呼吸，有呼吸困难现象时，如呼吸次数增多、阻力增大、有喘鸣等，应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫情况，如套管通畅，应注意有无肺部及全身其他原因。,19,【术后护理】,、注意创口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿，如有出血现象，应仔细寻找原因，予以处理。,、气管切开辅助呼吸的患者，应注意预防套管滑脱或气囊破裂。根据病情每隔46h放气一次。,、要随时吸痰，经常注意清除套管内的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入气管内或结痂阻塞管道。如分泌物过稠，可先向套管内滴入生理盐水、糜蛋白酶或4%碳酸氢钠溶液等，然后吸引。吸痰操作要轻柔，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入的深度，做到既吸净又减少刺激，避免损伤气管粘膜。,、每隔24h清洗内套管一次，每日煮沸灭菌内套管12次。外套管一般在手术后710d内毋需更换，如因特殊需要，必须在术后48h内更换者，应作好充分准备，切不可轻易拔除外套管。长期带管者，每2一4周更换一次。,9、套管口应盖双层湿纱布以改善吸入空气的湿度，并防止灰尘及异物吸入。根据需要，向气管内滴入抗生素液或作雾化吸入。,20,【术后护理】,10、创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁。按无菌操作要求每日至少要换敷料2次。注意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要牢固。皮肤切口上的缝线，可于术后57d拆除。,11、术后进流食或半流食，以后根据情况增改。如进食时呛咳，有食物自套管喷出者，应查明原因，必要时暂行鼻饲。,12、保持口腔清洁，用含漱剂漱口；不能漱口者，应作口腔护理。,13、不用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物，如吗啡、阿托品等。,14、造成气管切开的原发病治愈，经过完全堵管2448h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不发热，即可拔管。拔管后的创口一般不必缝合，可用凡士林纱布换药，贴蝶形胶布。患儿应力争早日拔管。,21,【问答】,、气管切开术的并发症?,答：常见的并发症有皮下气肿、气胸、纵膈气肿、出血、急性肺水肿、呼吸停止、套管脱出、气管食管瘘、拔管困难。,、拔管困难常见原因?,答：拔管困难多发生于小孩。常见原因：气管前壁塌陷，尤见于小孩，因小孩气管软骨较软，加之切口太小，套管较大，强行插入套管容易引起气管前壁塌陷；切口周围有肉芽组织形成；喉气管狭窄，损伤环状软骨或第一气管环引起；气管内分泌物较多；病因未除，如气管异物未取出；功能性呼吸困难，常见于长期带管的小孩；气管套管过大。,、气管切开术后出血的处理?,答：若为术后短时间内出血应考虑术中止血不彻底所致。应在作好重新气管切开准备的前提下打开伤口，寻找出血点，予以妥善止血。若为迟发性出血，即术后周以后，多为无名动脉损伤所致。其原因是伤口感染；切口过低过长；选用套管不当，套管过粗过长抵于气管前壁引起气管壁糜烂出血；血管位置变异，遇此情况及时更换气管套管，同时抗感染，酌情早日拔管，以免引起致死性大出血。,22,