老年人的用药问题课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,第,7,章 老年人合理用药,2,WHO,标准：,60,岁以上老人占人口总数,10%,以上，定义为“老龄化社会”。,我国上海、北京和浙江率先踏入,目前多数地区亦已进入。,3,4,老年人患病率增高,、多种疾病并存,老年人由于机体组织结构和生理功能都存在不同程度的退行性改变，往往体弱多病，患病率明显增加。用药中的问题：,合并用药普遍，药物相互作用问题突出。,药物不良反应在老年人群中发生率远较其它年龄组病人高。,疾病谱变化,心血管疾病、肿瘤发病率显著上升,5,老年药理学研究意义：,充分了解老年人的生理、生化功能的特征性变化，衰老与疾病对药物处置（药物体内过程）的影响和机体对药物的效应、敏感性和耐受性发生改变等特点，,制定合理用药方案，减少不良反应。,6,本章学习内容,熟悉老年人生理功能的变化,熟悉老年人药动学和药效学特点,掌握老年患者药物治疗基本原则,熟悉老年用药特点,7,第,1,节 衰老的特征与衰老学说,8,功 能,1,记忆力、思维能力逐渐减退；,2,视力、听力下降；,3,反应迟钝、行动缓慢、适应能力下降；,4,心肺功能减退；,5,代谢失调、酶和激素水平下降；,6,免疫功能下降；,7,老年疾病缠身：心血管病、慢支、糖尿病、胃肠疾病、肿瘤、老年精神疾病等,形 态,1,皮肤松弛、发皱,2,毛发变白、脱落,3,老年斑出现,4,牙齿脱落,5,性腺和肌肉萎缩,6,血管硬化,7,肺和支气管弹力组织萎缩,8,细胞结构改变,9,老年人,合理用药基础,老年生理功能变化,老年药动学变化,老年药效学变化,10,第,2,节 老年机体生理各系统的变化,神经系统,神经元：,脑神经细胞数目显著（,70y,老人减少,20%,）；胶质细胞数目,脑血管：,脑血流量较青年人减少,20%,以上，脑血管粥样硬化，阻力增加,神经递质：,主要递质如乙酰胆碱、,DA,、,GABA,、,NE,、,5-HT,均有改变,结果：,整体反应降低，记忆障碍；易患脑血管疾病（脑溢血、脑梗死等）,11,心血管系统,组织结构：,心肌细胞，心脏脂肪、脂褐素含量，淀粉样变性、瓣膜纤维化和钙化,心脏功能：,心功能（,70y,以上老人心功能相当于成人,60%,）；心输出量,血管功能：,动脉硬化、弹性降低，外周阻力增加，老年,“,单纯收缩期高血压,”,多见。压力感受器敏感度，血压调节能力降低,结果：,易患高血压、冠状动脉硬化、心力衰竭,12,主要系统,生理、生化功能的变化,内分泌系统,功能减退：甲状腺、松果体、性腺,激素水平降低：,T,3,、肾上腺素、生长激素、醛固酮,激素水平升高：去甲肾上腺素、胰岛素、泌乳素、甲状旁腺素,免疫系统,细胞免疫和体液免疫均明显下降，易发生感染、肿瘤,自身抗体增多，易发生自身免疫疾病,呼吸系统,60y,老人肺功能为成人,75%,，肺萎缩、肺活量显著下降,易胸闷、缺氧疲劳、咳嗽效力低,泌尿系统,肾皮质萎缩、各级动脉硬化，肾小球滤过率和肾小管排泌均下降，肾功能减退,良性前列腺增生,消化系统,胃粘膜和腺体萎缩、胃运动和排空能力，分泌,肠吸收能力，蠕动减弱，易便秘,胰腺纤维化，肝功能减退,13,第,3,节 老年人药动学与药效学的特点,由于老年机体大多数,组织器官发生结构与功能的变化，,致使对,药物吸收、分布、代谢和排泄,产生改变。,通过对老年机体药物体内过程的认识，将增强用药的针对性、给药方案的合理性，以达到提高药物疗效、减少不良反应的临床用药意义。,老年药动学特点,14,胃酸分泌下降,25%-35%,被动扩散,：,吸收变化不大,，如巴比妥类、水杨酸类等弱酸性物质。原因：,1,由于,pH,值升高，解离度改变，导致吸收减少；,2,但胃排空速度减慢，与胃肠吸收表面接触时间延长，增加吸收。,主动吸收,：,吸收量下降,铁、钙、水溶性维生素，因与药物吸收相关的载体分泌减少。,胃肠蠕动减慢,药物因停留时间延长，,吸收量加大,（固体药剂影响大）,胃肠道、肝血流量减少,40%-50%,多数药物吸收减少,，但具,“,首过效应,”,的药物进入血液的量则增加（硝酸甘油、普萘洛尔等）。,药物吸收,15,血浆蛋白结合率改变,老年人血浆白蛋白含量,亲和力,：,酸性游离药物浓度,。,对结合率大的药物影响大，,如老年人使用华法林易致出血,老年人,1,酸性糖蛋白,含量,：,碱性游离药物浓度,某些药物结合率不变：阿托品、苯巴比妥、阿替洛尔等,药物分布,白蛋白,安定,99%,华法林,注意,:,同时应用几种高蛋白结合率药物时，易出现不良的药物相互作用,竞争结合,16,相,肝微粒体酶活性减弱 个体差异明显,代谢能力下降，,CL,消除,t,1/2,，药物效应，易发生蓄积中毒。,(,利多卡因，左旋多巴,),老年人用药剂量应为成人的,1/2-3/4,相,非微粒体酶（乙酰化酶、醇脱氢酶）、,相葡萄糖醛酸结合酶活性不随年龄变化,肝药酶诱导反应减弱,对肝药酶诱导剂苯巴比妥、异烟肼等，吸烟、饮酒等，使老人较少产生药物耐受性。,伍用肝药酶诱导剂不需要增加用药剂量,!,药物代谢,17,药物排泄,肾血流下降,GFR,下降,35%,肾排泌功能下降,40%,经肾排泄药物,CL,，,t,1/2,药物效应加大,不良反应发生率增加,个体差异明显,氨基糖苷类、,ACEI,、别嘌醇、,地高辛、磺酰脲类等,监测：,血药浓度,肌酐清除率,18,临床经验显示,：,就总体而言，老年人对药物的反应比年轻人强,，但各类药物显然表现不平衡！,原因：,1,药效动力学作用,靶细胞或靶器官对某些药物敏感性增强，造成在一定血药浓度下的效应增加,。,2,药代动力学作用,血药浓度由于增龄而增高,。,老年药效学特点,19,对,肾上腺素能受体敏感性随年龄增加而降低,对激动剂,(,如,ISO),、阻断剂,(,如普萘洛尔,),敏感性均减弱,。可能与受体数量或密度减少、亲和力下降及腺苷酸环化酶活性改变有关,对利尿剂、降压药的敏感性增强,合并使用血管扩张剂、左旋多巴、降压药、苯二氮卓类引起的,体位性低血压发生率加大,对华法林的敏感性增强，对肝素不变,心血管系统变化药效学,20,对中枢兴奋药作用敏感性,对苯丙胺、士的宁不敏感,自主神经：胆碱能受体减少,对,抗组胺药、抗胆碱药,特别敏感,对中枢抑制药敏感性,苯二氮卓类,敏感性增加,巴比妥类,作用加深,吗啡,镇痛时间显著延长,抗抑郁药,敏感性增加,氨基糖苷类和速尿易致听力损害,神经系统变化药效学,21,雄、雌性激素分泌或受体减少,女性更年期后宜适量补充雌激素，以缓解不适和防止骨质疏松。,糖皮质激素受体减少,但对蛋白异化代谢敏感性提高，易致骨质疏松和骨折。,对胰岛素和葡萄糖耐受力下降,易产生餐后高血糖，及用药后低血糖反应,内分泌变化药效学,22,第,4,节 老年患者用药的基本原则,一、,明确诊断和治疗目的,二、,合理用药,1,选择正确的药物,2,合适的剂型与剂量,3,适当的疗程,三、,掌握最佳给药时间,四、,控制嗜好与饮食,五、,提高用药依从性,23,一、明确诊断和治疗目的,首先明确疾病性质,功能性疾病,：可通过社会心理因素的改善来促进其恢复,尽量少用或不用药物,器质性病变,：根据老年生理特点合理用药,减少伍用药物数量,不超过,3-4,种,了解是否有伴发疾病,如老年高血压在选用倍他乐克治疗时，就要了解是否同时患有哮喘或阻塞性肺部疾病。,权衡治疗的危险及益处,24,二、,合理用药,1,选择正确的药物,胃肠解痉,：,选用匹维溴铵,(,得舒特,),，不选用抗胆碱药，易致老年便秘，或加重前列腺肥大造成排尿困难。,老年期高血压,：,常用温和的,CCB,，防止体位性低血压。,尽量选择双重作用药物,:,受体阻滞剂,高血压和心绞痛,受体阻滞剂,前列腺增生和高血压,ARB-,氯沙坦,降压和抑制血尿酸,注意：,同类药物间按,ADR,发生率及严重程度进行选择。对治疗指数低、有首过效应、主要经肾排泄、有中枢作用的药物应慎用,25,老年禁用和控制使用的药物,禁用？：,长效苯二氮卓类、巴比妥类、消炎痛、氯磺丙脲、肌肉松弛剂、莨菪碱和颠茄、氨基糖苷类、万古霉素、利福平等,控制,剂量：,氟哌啶醇、地高辛、甲氰咪胍、雷尼替丁、铁制剂,控制,期限,：右旋麻黄碱、,H,2,受体阻断剂、三唑仑和艾司唑仑等,26,2,合适的剂型与剂量,合适的剂型,：,宜选用易于吞咽的颗粒剂、口服液或喷雾剂，片剂和胶囊不适用于高龄及食道疾患病人。,恰当的剂量：,常规成人剂量的,1/2,到,3/4,。,有效措施,剂量个体化,1,监测血药浓度,2,依据肾功能调整剂量或者给药间隔,3,适当的疗程,老年人不宜长期使用抗生素、糖皮质激素、维生素,27,依据肾功能调整剂量,实际用量,=,正常人剂量,/,调整系数,给药间隔,=,正常人给药间隔,调整系数,剂量调整系数,=,（总是）,1,F,（,K,f,-1,）,+1,F:,原型药物经肾排泄的,%,K,f,=,患者肌酐清除率,/,正常人肌酐清除率（,120 ml/min,）,举例：某患者肌酐清除率为,60 ml/min,，需要使用万古霉素,治疗，万古霉素,90%,经肾脏排泄，正常人用量为,1.0 Q12h,。,Q,：该患者应如何调整用药？,计算：,K,f,=60/120=0.5,剂量调整系数,=1/(0.5-1)*0.9+1=1.818,实际用量,=1.0,/1.818=0.55,28,三、掌握最佳给药时间,掌握饭前、饭后服药要求的品种,饭前：助消化药、氢氧化铝等胃壁保护剂、胃动力药、磺脲类降糖药,饭后：非甾体抗炎药、二甲双胍、通过食物增加吸收的脂溶性药物,已阐明最佳节律的药物,，尊重用药规律,小剂量阿斯匹林、降压药物、降血脂药物、糖皮质激素、氨茶碱等,29,四、控制嗜好与饮食,烟,肝微粒体酶诱导剂,使多种经肝代谢药物血药浓度降低，药效下降，如尼可刹米、氨茶碱、普萘洛尔等,酒,亦为肝微粒体酶诱导剂,使华法林、甲苯磺丁脲等代谢加速,茶,茶碱与铁、氟奋乃进、氟哌利多等形成沉淀,牛奶,其中钙离子与四环素、氟喹诺酮类形成鳌合物而影响吸收,食物,饮食控制是降糖药发挥疗效的基础、服用噻嗪类利尿剂时要补充含钾食物等,30,五、提高用药依从性,(compliance),用药依从性,：谨慎遵照医嘱服药的程度。,程度,:,依从指数,(CI)=,已服药量医嘱量,100%,意义,:,CI,越大,依从性越好,是治疗获得成功的关键,提高,CI,措施,：,简化给药方案,尽量减少给药次数,进行用药指导，耐心说明用药目的,药品及使用方法应标志清除,痴呆及瘫痪者应在家属监控下用药,