孤立性肺结节的诊断和治疗--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,孤立性肺结节的诊断和治疗,1,ppt课件,孤立性肺结节,solitary pulmonary nodules,SPN,指的是单一的，边界清楚的，影像不透明的，直径小于或等于,3cm,，周围为含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。,2,ppt课件,SPN,在诊断、鉴别诊断和治疗方法选择上是临床工作者经常遇到的难题。,准确判断,SPN,的良恶性对提高早期肺癌的诊断率和治疗效果具有十分重要的意义,.,3,ppt课件,如何判断良恶性？,年龄,结节大小,影像学,特征,其他因素,4,ppt课件,患有,SPN,的,60,岁高龄病人为恶性疾病的可能性是,60,岁病人的,28,倍。,60,岁患有,SPN,的病人最多见的是结核球、炎性假瘤。,结核球：常见于,30,岁,40,岁患有,SPN,的病人,。,一、年龄与病变性质有关,5,ppt课件,不能将恶性疾病的年轻,SPN,病人漏诊,有学者认为青年肺癌误诊率甚高，极易误诊为结核，是导致失去治疗肺癌最佳时机的主要原因之一。,凡青年人患,SPN,，也要警惕肺癌的可能性，选择进一步检查，纤维支气管镜、查痰，以及经皮肺穿刺活体组织病理检查，必要时胸腔镜活检，不能盲目抗结核治疗，拖延病程，延误治疗时机,6,ppt课件,螺旋,CT,的应用，使,SPN,尤其是小于,1cm,的,SPN,的发现越来越多，但受限于诊断手段，小于,1cm,的小,SPN,难于利用目前的诊断手段进行良恶性的判别。,总体上结节越小，良性的可能性越大，然而小结节不能排除肺癌。较大的结节更倾向恶性。,二、结节大小与病变性质的关系,7,ppt课件,典型的,SPN,：大于,8mm,和小于或等于,3cm,的孤立性肺结节,小结节：,小于或等于,8mm,的肺部结节称为小结节。,典型,SPN,的临床处理应更为积极，,小结节则以定期观察影像学的变化为主要处理策略。,8,ppt课件,贾守勤等认为,SPN,的直径,5mm,结节仅,1,为恶性，,5,10mm,结节,25,30,为恶性。,Wahidi,，,Takashimo，Li F,等研究发现：,SPN,直径,20mm,时，则为,64,82,。,磨砂玻璃样,SPN,恶性可能性为,59,73,。,9,ppt课件,SPN,的恶性发生率与边缘特征（毛刺征或分叶征）、结节内部特征（空泡征，支气管充气征）及磨玻璃征和结节钙化有关。,判断,SPN,良恶性的方法有多种，影像学上首先是形态学的判断，如果结节的边缘呈毛刺或分叶状，则恶性的可能性较大。,三、影像学特征与病变性质相关,10,ppt课件,毛刺征：指从结节边缘伸出的放射状、无分支、直而有力的线条影，一般分为粗长毛刺和短细毛刺。恶性结节短细毛刺征的发现率明显高于良性结节。,11,ppt课件,12,ppt课件,分叶征：系肿瘤在各个方向上生长速度不均或受支气管、血管阻挡所致。常分为深分叶和浅分叶。,84,90,的分叶状结节是恶性结节，,25,的分叶状结节为良性结节，特别是错构瘤其边缘可有分叶征。,对小于,1cm,的,SPN,，从形态学上进行鉴别往往较困难。,13,ppt课件,14,ppt课件,空泡征：是指病灶内,5mm,的点状透亮影，多见于,3.0cm,以下，尤其是,2.0cm,以下的肺癌。,肺癌有此征象者约占,24,48,，以肺泡癌和腺癌多见。病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架，如肺泡、扩展扭曲的细支气管等，部分是癌组织小灶性坏死；当坏死组织进一步增多，坏死物大量排出，空泡增大。,15,ppt课件,16,ppt课件,支气管充气征：又称为支气管气相或细支气管气相。是指结节内宽度大于,1.5mm,的条状含气影。,支气管充气征在良性结节的出现率为,5.9,，,在肺癌中的出现率为,33,。,17,ppt课件,18,ppt课件,空洞征：是部分肺组织坏死液化经引流支气管排出所致，,良性和恶性结节中均可出现空洞症，结核球多见。,结核球的空洞多靠近引流支气管处，为近端偏心空洞，洞壁薄而光滑。空洞周围常见结核病灶,(,卫星灶,),；,肺癌空洞多呈偏心性，洞壁厚薄不均，可有壁结节。,19,ppt课件,20,ppt课件,磨玻璃样征,(,ground glass-opacity,，,GGO),：指整个瘤结节或结节的部分区域密度较淡呈模糊的磨玻璃状，它不掩盖肺血管纹理，病灶境界较清晰。,Nakata,等统计,完全,GGO,中恶性病变占,71.4,混有,GGO,的结节影中恶性病变占,93.3,。,也有学者认为磨砂玻璃样,SPN,恶性的可能性为,59%73%,。,21,ppt课件,22,ppt课件,钙化结节,具有中央性钙化表现，则良性可能居多，但是偏心小针尖状钙化则倾向于肺癌的诊断。,23,ppt课件,24,ppt课件,结节位置、形状（不规则、圆形,/,类圆形）、周边改变（血管集束征、,胸膜凹陷征,），界面（清楚、模糊）以及,吸烟史,等与病变的性质有一定关系。,四、其他因素与病变的关系,25,ppt课件,胸膜凹陷征,26,ppt课件,良恶性,SPN,的鉴别,影像学上的形态学分析、,孤立性结节的倍增时间、,PET/CT,或动态增强,CT,扫描检查、,恶性概率计算等,27,ppt课件,恶性概率是根据年龄、吸烟史、癌症病史、结节直径、结节是否有毛刺和结节的部位而进行计算的。,计算公式为：,恶性概率,=e,x,/(1+e,x,),X=-6.8272+(0.0391*,年龄,)+,（,0.7917*,吸烟）,+,（,1.3388*,癌病史）,+,（,0.1274*,直径）,+(1.0407*,毛刺,)+,（,0.7838*,上叶）,Swenson SJ,，,Silverstein MD,Edell ES,，,et al,Solitary pulmonary nodules,：,Clinical prediction model versus physicians J,Mayo Clin Proc,，,1999,，,74,：,319-329,SPN,的恶性概率,28,ppt课件,孤立性肺结节的处理,恶性概率,68,的，应以胸腔镜辅助下或完全性的胸腔镜下的楔形切除为主。,术中快速冰冻切片检查如为恶性。应行肺叶切除,+,系统性纵隔淋巴结清除术。,29,ppt课件,孤立性肺结节的处理,根据,Fleischner,学会的推荐,:,肺小结节患者的处理以临床观察为主,在制定观察策略之前，可先将患者按有没有肺癌危险因素分为两组,肺癌危险因素指的是：有吸烟史,;,年龄超过,60,岁；有肺癌或肺外其他癌病史,30,ppt课件,孤立性肺结节的处理,1.,没有肺癌危险因素的肺小结节，随访的频率和持,续时间取决于结节的大小，优先使用低剂量螺旋,CT,进行随访。,小于,4 mm,的结节：无须随访，但病人必须完全知情随访的利与弊；,4,6mm,的结节：每隔,12,个月需随访一次，如果没有变化无须额外的随访；,6,8mm,的结节：,6,个月和,12,个月各随访一次，然后,18,个月和,24,个月各随访一次。没有变化的可停止随访。,31,ppt课件,孤立性肺结节的处理,2.,具有一个以上肺癌危险因素的肺小结节。随访的,频率和持续时间取决于结节的大小优先使用低剂,量螺旋,CT,进行随访。,小于,4mm,的结节：隔,12,个月随访一次，如果没有变化无须额外的随访；,4,6 mm,的结节：,6,个月、,12,个月各随访一次，如果没有变化在,18,个月和,24,个月各随访一次，没有变化的可停止随访；,6,8mm,的结节：,3,个月、,6,个月、,9,个月、,12,个月各随访一次，如果没有变化在,24,个月再随访一次。没有变化的可停止随访。,32,ppt课件,33,ppt课件,王某某，男，,56,岁，体检发现左上肺结节半月,病例分析,34,ppt课件,腹部,B,超、头颅,CT(-),全身骨扫描,(-),肿瘤十二项,(-),经正规抗感染治疗一周，复查,CT,占位无明显变化,病例分析,35,ppt课件,全腔镜下楔形切除，术中快速提示高分化腺癌,病例分析,行全腔镜下左上肺癌根治术,36,ppt课件,错构瘤边缘光滑,37,ppt课件,错构瘤手术标本,38,ppt课件,王某某，男，,35,岁,体检发现右上肺结节周,手术证实为结核球。,39,ppt课件,40,ppt课件,