手术病人评估

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,手术,(shush),病人术前评估,石洞中心卫生院 张云海2015年9月,第一页，共二十一页。,术前评估,(pn),详细询问病史、全面体格检查,(jinch),、必要的常规检查,(jinch),和特殊检查,(jinch),，以便发现问题，估计病人的手术耐受力，在术前予以纠正，术中和术后加以防治。,第二页，共二十一页。,综合评价,病人,(bngrn),的手术耐受力,可以归纳为二类：,耐受力良好：,病人的全身情况良好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。,术前只要进行,一般性准备,。,耐受力不良：,病人的全身情况欠佳,(qin ji),，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现。,需作积极和细致的,特殊准备,，待全身情况改善后，方可施行手术。,第三页，共二十一页。,一、,体能,(t nn),状态,病人的体能状态也是很重要的指标，通过对病人日常活动能力的了解，从而估计病人的最大活动能力。现用,代谢当量水平,（metabolic equivalent levels，METS）表示。良好的体能状态，体能活动一般可大于7METS；中等体能状态为47METS。若METS小于4则提示病人体能状态差。由于,(yuy),METS与病人体力活动时氧消耗密切相关，目前已有不同的体力活动测试出的METS值（表61-4）。,第四页，共二十一页。,代谢当量,(dngling),的计算,体力活动 METs,休息,(xi xi),1.00,户内行走 1.75,吃、穿洗漱 2.75,平地行走100200米 2.75,轻体力活动、如用吸尘器清洁房间等 3.50,整理园林如耙草、锄草等 4.50,性生活 5.25,上楼或登山 5.50,参加娱乐活动如跳舞、高尔夫、,保龄球、双打网球、投掷垒球、足球 6.0,参加剧烈体育活动，如游泳、单打网球、足球、篮球 7.5,重体力活动如搬运重家具、擦洗地板 8.0,短跑 8.0,第五页，共二十一页。,二、,外科手术危险性,不同的外科手术类型会对病人产生不同的应激反应而产生不同的影响。如老年急诊病人行腔内手术可能伴有大出血或体液丢失，因此属高危。而血管外科手术不仅对病人血液动力学影响大，且常伴有冠心病或术前存在心肌梗死。根据不同类型的非心脏外科手术操作,(cozu),与围手术期发生心脏原因并发症或死亡的机会而分为,高、中、低,危。,第六页，共二十一页。,手术种类,(zhngli),与危险程度分级,高危手术,中危手术,低危手术,心脏意外5%,心脏意外1%5%,心脏意外1%,急诊大手术,，,特别是老年病人；,主动脉或其他大血管手术；,周围血管手术；,预计长时间的外科操作，伴大量液体或（和）血液流失。,颈动脉内膜剥脱术；,头、颈部手术；,胸，腹腔内手术；,矫形外科手术；,前列腺手术。,内窥镜操作；,体表手术；,白内障手术；,乳房手术。,第七页，共二十一页。,三、术前评估,(pn),心,脏病,依据病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度，从而预计对麻醉和手术的耐受情况在临床实际工作中有价值。目前多采用纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，对心脏病人心功能进行分级：,级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；,级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；,级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；,级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感。,此是多年来传统分级，就原则而论仍有实用价值。若心功能为-级病人进行一般麻醉与手术安全性应有保障。级病人则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大。级病人经术前准备与积极治疗，可使心功能获得改善，增加安全性。由于心功能分级参差太大，量化程度不够，许多有关,(yugun),因素无法概括，因此目前以采用多因素分析法作为补充。,第八页，共二十一页。,术前评估,(pn),指南,1996,年美国心脏学会/美国心脏协会,（,ACC/AHA,）认为,根据病人的危险因素、体能状况和外科手术的危险性，对非心脏手术病人围手术期心血管评价提出了指南,。指南认为,根据病史和体格检查的结果,(ji gu),，可判断病人心脏的危险因素和心功能状况。根据病人的临床特点可分为高危、中危和低危（如表1）。可作为判断和处理病人的,依据。,第九页，共二十一页。,术前评估,(pn),指南,心血管疾病临床危险因素分级：,（1）,高危,近期心肌梗死病史（心梗后730天）伴严重或不稳定心绞痛；充血性心力衰竭失代偿；严重心律失常（高度房室传导阻滞、病理性有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制）；严重瓣膜病变。,（2）,中危,心绞痛不严重,（稳定性）,；有心肌梗死病史,（超过一个月）,；曾有充血性心衰史或目前存在代偿性心衰；糖尿病（需,胰岛素,治疗）。,慢性肾功能不全；,（3）,低危,老年；心电图异常（左心室肥厚,(fi hu),、束支传导阻滞、ST-T异常）；非窦性节律（房颤）；有脑血管意外史；高血压未得到控制。,第十页，共二十一页。,心脏病,病,病人,(bngr,n),非心脏,手,手术的,心,心脏危,险,险性评,估,估,手术危,险程度,高危,中危（功能评价）,低危（功能评价）,差,好,差,好,高危,取消延,缓手术,进一步,检查,进一步,检查,进一步,检查,不需检,查手术,中危,取消延,缓手术,进一步,检查,不需检,查手术,不需检,查手术,不需检,查手术,低危,取消延,缓手术,可能,检查,不需检,查手术,不需检,查手术,不需检,查手术,第十一,页,页，共,二,二十一,页,页。,2007年ACC/AHA,补充方,案,案认为,，,，心肌,梗,梗死后,的,的择期,手,手术尽,可,可能延,迟,迟至梗,死,死后6,个,个月进,行,行；对,于,于急诊,手,手术，,如,如果病,情,情,(bngq,ng),危及生,命,命，则,当,当尽早,进,进行，,但,但必须,做,做到全,面,面的血,流,流动力,学,学监测,；,；对于,恶,恶性肿,瘤,瘤评估,可,可以切,除,除的病,人,人，如,果,果属于,低,低危程,度,度，则,一,一般可,考,考虑在,梗,梗死后46,周,周进行,手,手术,。,第十二,页,页，共,二,二十一,页,页。,四术前,评,评估,(pn,),高,血压,高血压,病,病人进,行,行手术,前,前应对,其,其病情,作,作出客,观,观评估,。,。1999年,出,出界卫,生,生组织,制,制定的,治,治疗指,南,南中认,为,为高血,压,压病的,危,危险除,与,与血压,水,水平有,关,关外，,还,还与心,血,血管危,险,险因素,有,有关。,主,主要危,险,险因素,有,有吸烟,、,、高血,脂,脂、糖,尿,尿病、,年,年龄大,于,于60,岁,岁、绝,经,经期女,性,性、有,心,心血管,家,家族史,、,、靶器,管,管损害,(s,nhi),如左,心,心室,肥,肥厚,、,、心,绞,绞痛,心,心衰,及,及有,冠,冠状,动,动脉,重,重建,术,术史,、,、脑,血,血管,意,意外,、,、肾,病,病、,周,周围,血,血管,病,病和,视,视网,膜,膜病,等,等。,参,参与,以,以上,原,原则,上,上，,指,指南,中,中将,病,病人,分,分为,三,三组,。,。,第十,三,三页,，,，共,二,二十,一,一页,。,。,（一,）,）低,危,危组,男性,年,年龄,低,低于55,岁,岁，,女,女性,低,低于65,岁,岁的I期,高,高血,压,压病,人,人，10,年,年内,发,发生,心,心血,管,管疾,病,病,(j,b,ng),的可,能,能性,小,小于15%，,如,如为,临,临界,高,高血,压,压者,危,危险,性,性更,低,低。,该,该组,病,病人,对,对麻,醉,醉和,手,手术,的,的耐,受,受程,度,度与,非,非高,血,血压,病,病人,无,无明,显,显区,别,别,（二,）,）中,危,危组,包括,有,有不,同,同水,平,平的,高,高血,压,压和,危,危险,因,因素,，,，一,些,些病,人,人血,压,压水,平,平不,高,高但,有,有多,种,种危,险,险因,素,素，,另,另一,些,些病,人,人相,反,反血,压,压水,平,平很,高,高而,无,无或,有,有少,量,量危,险,险因,素,素，10,年,年内,发,发生,心,心血,管,管等,并,并发,症,症的,比,比率,为,为10%,15%,。,。该,期,期麻,醉,醉手,术,术的,风,风险,与,与靶,器,器官,的,的损,害,害程,度,度有,关,关，,舒,舒张,压,压高,于,于,115mmHg,时麻,醉,醉风,险,险更,大,大，,有,有心,肌,肌梗,塞,塞史,择,择期,手,手术,应,应推,迟,迟6,个,个月,，,，有,心,心脑,血,血管,损,损害,的,的病,人,人术,中,中有,可,可能,发,发生,脑,脑血,管,管意,外,外和,急,急性,心,心律,失,失常,或,或心,力,力衰,竭,竭。,（三,）,）高,危,危组,存在,有,有3,个,个危,险,险因,素,素的I、II期,高,高血,压,压病,人,人或,不,不伴,有,有其,它,它危,险,险因,素,素的III期,高,高血,压,压病,人,人，10,年,年内,发,发生,心,心血,管,管并,发,发症,的,的比,率,率为20%30%。,麻,麻醉,风,风险,较,较大,，,，所,以,以在,麻,麻醉,前,前应,详,详细,了,了解,病,病情,，,，做,好,好充,分,分准,备,备，,加,加强,麻,麻醉,中,中的,管,管理,，,，减,少,少麻,醉,醉中,和,和术,后,后的,心,心血,管,管并,发,发症,。,。,（四）极,高,高危组,三期高血,压,压并有2,3项危,险,险因素，,预,预计10,年,年心血管,并,并发症的,发,发生比率,超,超过30%，一般,不,不宜作手,术,术，否则,术,术中术后,的,的死亡率,高,高。,第十四页,，,，共二十,一,一页。,五术前评,估,估,(pn,),糖尿病,糖尿病人,手,手术麻醉,的,的主要危,险,险是由于,糖,糖尿病所,引,引起的相,关,关脏器功,能,能改变，,如,如心血管,疾,疾病、肾,功,功能不全,等,等。由糖,尿,尿病本身,引,引起的死,亡,亡例数已,明,明显,(mngxin),减少，而,糖,糖尿病的,慢,慢性并发,症,症已成为,糖,糖尿病病,人,人的主要,死,死亡原因,。,。因此，,应,应重视这,些,些脏器功,能,能的术前,评,评估和治,疗,疗，以保,证,证病人处,于,于最佳的,术,术前状态,。,。,第十五页,，,，共二十,一,一页。,轻型糖尿,病,病或控制,良,良好的糖,尿,尿病病人,，,，无糖尿,病,病并发症,，,，这类病,人,人对手术,和,和麻醉的,耐,耐受性较,好,好，围术,期,期死亡率,与,与常人无,异,异。但病,情,情较重或,已,已出现糖,尿,尿病并发,症,症的病人,，,，如合并,(hb,ng),了心血管,疾,疾患时死,亡,亡率为常,人,人5倍，,手,手术和麻,醉,醉的风险,性,性增加。,所,所以，医,师,师通过术,前,前评估病,人,人，充分,了,了解病情,。,。,第十六页,，,，共二十,一,一页。,1.,判,判断有无,糖,糖尿病的,并,并发症及,对,对全身脏,器,器的影响,；,；对伴有,器,器官（如,心,心、肾）,功,功能损害,者,者，应进,一,一步了解,其,其功能受,损,损情况，,了,了解ECG有无异,常,常、BUN检查结,果,果，一般,来,来讲，具,有,有全身或,重,重要脏器,功,功能受损,的,的并发症,，,，如心肌,受,受累、肾,