医院婴幼儿先天性心脏病术后恢复

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,婴幼儿先天性心脏病术后恢复特点及治疗对策,19972002年度婴幼儿先心病手术情况,567,1039,4.2%,2.1%,背景,重症患儿早期病死率下降,终止继发心肺损害,满意的外科疗效,自身器官发育不成熟,心脏畸形复杂,对,CPB、,手术耐受差,早期干预,潜在问题,婴幼儿先心术后,主要的恢复特点,重症复杂畸形心肌储备差,心肌缺血再灌注损伤,血流动力学改变大,低心排,循环方面,CPB,血管内皮受损,“毛细血管渗漏”,严重的全身性水肿，体重增加,10%,大量腹水、胸水,血压波动大、少尿,低心排,正性肌力药需求 胶体需求,术后早期（,CPB,中）开始，持续至术后23 天（重者35天）,临床表现：,循环方面,呼吸方面,CPB,肺血管内皮损伤、间质水肿,肺不张 、低氧血症,血小板聚集、炎症介质释放,肺血管收缩,肺高压,CPB,呼吸方面,喉软骨软化，上气道狭窄,声门下水肿,气管支气管管径细，气道阻力高,呼吸道梗阻、气道高反应,呼吸功能储备差,呼吸机依赖,膈肌麻痹,呼吸机依赖,婴幼儿先心术后,主要的治疗对策,动脉血压不敏感，轻中度低血压，灌注好不需处理,乳酸2,mmol/L，SvO,2,60%,，提示早期低心排,治疗：容量、游离钙离子、心率/律、镇静,正性肌力药物：多巴胺、副肾、米力农,循环方面,以,组织灌注,参数的动态变化作为判断早期循环的指标,术后早期严重心功能不全或合并有毛细血管渗漏综合征，常规治疗下仍少尿或无尿，持续35小时，肺内渗出增多，中心静脉压进行性上升,术后各种原因导致的急性肾功能不全：,BUN、Cr,升高,婴幼儿先心术后,主要的治疗对策,早期应用,腹膜透析,可迅速改善术后心肾功能不全,应用指征：,腹透管送入膀胱直肠凹,2.5%或4.25%的腹透液1020,ml/Kg.,次,减轻水负荷短周期：11.5小时/周期，（入液1015分钟，保留1530分钟，排液3060分钟）,带出毒素及代谢产物适当延长保留时间，监测透析液中,BUN、Cr,与血中浓度相近,婴幼儿先心术后,主要的治疗对策,腹透方法：,19992001年 61例腹透患儿循环和代谢指标变化(,x,s),指标,腹透前,腹透后12小时,腹透后24小时,腹透后48小时,Cr（ umol/L),21668,142 38,136 29,138 32,BUN（ mmol/L),18.6 7.8,9.8 2.8,6.7 3.1,6.6 2.5,乳酸（,mmol/L),4.6 2.3,2.8 2.0,1.5 0.8,1.3 0.7,K,+,(mmol/L),3.6 0.8,3.3 0.8,3.3 0.8,3.2 0.7,血浆白蛋白（,g/L),3.9 0.8,4.3 0.5,4.7 0.6,中心静脉压（,mmHg),14.6 3.4,9.6 3.2,8.7 3.3,9.2 2.6,每周期带出液体量（,ml/Kg),6.8 1.8,5.4 1.4,5.5 1.6,尿量,（,ml/Kg,1,/h),0.2 1.2,0.6 0.9,1.8 1.2,1.5 0.9,总液体平衡量,（,ml/Kg,1,/d),8.9 3.6,8.1 4.8,6.7 4.8,肺部无病变或病变轻：容量模式,VT,恒定,肺泡病变重(,ARDS)：,压力模式/高频/,PEEP/,侧卧,氧合 气压伤,小婴儿心肺稳定，但脱机困难者，应除外膈肌麻痹，必要时膈肌折叠,拔管后早期呼吸功能不全，,NCPAP,支持,呼吸方面,建立适合婴幼儿肺部病变特点的,呼吸支持,策略,渗出为主的缺氧性呼吸衰竭（早期,ARDS、,肺水肿、肺内小侧枝）,NCPAP,增加,FRC,促进萎陷肺泡复张,肺水重新分布,严重声门下水肿、重症哮喘,NCPAP,提供快速良好的湿化气流,减轻大、小气道塌陷,克服增高的气道阻力,减少呼吸功,婴幼儿先心术后,主要的治疗对策,NCPAP,适应症：,选择大小适宜的鼻塞,鼻塞与呼吸机管道相连,呼吸机模式置于压控档或,BiPIP,档：,PIP 1016mmHg,PEEP 24cmH,2,O,RR,接近自主呼吸,调节触发灵敏度,婴幼儿先心术后,主要的治疗对策,NCPAP,使用方法：,患儿鼻孔,呼吸机管道,呼吸机管道,20002002年39例,NCPAP,治疗前后呼吸循环参数变化(,x,s),RR,（,次/分）,HR,（,次/分）,BP,(mmHg),PaO,2,(mmHg),PaCO,2,(mmHg),治疗前,619,163 16,102 11/,65 9,76 18,58 21,治疗后,20,min,56 8,157 13,93 9/,61 5,84 15,52 20,治疗后,1,h,52 7,151 12*,91 9/,60 5,93 15,47 12,治疗后,2h,43 5*,147 10*,89 8/,58 5,106 14*,44 8*,注：与,NCPAP,前相比，*,P,0.05,，*P,0.01,严重突发致命，预防为主,PH,手术适应症/术前调整,术后综合治疗：,早期镇静,调节,PaCO,2,2835mmHg,或,PH7.57.6,有效的血管扩张药物,配合520,ppmNO,吸入（97年）,婴幼儿先心术后,主要的治疗对策,配合,吸入,NO,可有效防治术后早期反应性肺高压,10,ppm 20ppm,监测：,血流动力学参数（,BP、HR、CVP、PAP）,呼吸参数（,FiO,2,、PIP、Paw）,毒性反应（,NO,2,、MetHb）,撤离前：治疗剂量 3,ppm（1ppm）,拔管后,PH：,面罩吸入简易,NO（0.31.0L/min),婴幼儿先心术后,主要的治疗对策,NO,吸入及监测方法：,Dragger：NO/NO,2,传送及监测系统,20002002年89例肺高压,NO,治疗情况,全组89例，,NO,吸入时间：平均66.4 21.3,h,NO,吸入浓度：1025,ppm,全组对,NO,有效，16例发作肺高压危象，治疗后好转，32例脱机后面罩,NO,吸入,全组死亡9例，仅1例为吸痰诱发,PH,危象,12例血流动力学结果（吸入后,20min24h）：,mPAP 23.5% 33.3%，,PVRI 23.6% 32.5%，,CI、SVRI,无明显变化,NO,5ppm,，,最高1.3,ppm，,平均0.5 0.4,ppm；MetHb,3%,，,平均1.5 0.5%,小结,通过对近6年4355例婴幼儿先心术后恢复规律的摸索，我们认为：婴幼儿先心术后的处理更应强调,个体化,。只有依据不同年龄、不同病种患儿术后的恢复特点，来制订相应的治疗对策，才能保证患儿顺利康复。,