心律植入装置感染（CIED）的诊断和临床分型

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,突出重点、集中治理、健全机制、持续改进,突出重点、集中治理、健全机制、持续改进,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,突出重点、集中治理、健全机制、持续改进,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,突出重点、集中治理、健全机制、持续改进,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,突出重点、集中治理、健全机制、持续改进,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,突出重点、集中治理、健全机制、持续改进,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,突出重点、集中治理、健全机制、持续改进,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心律植入装置感染CIED的诊断和临床分型,宁夏医科大学总医院心脏中心,宁夏心血管病研究所,贾绍斌 教授,在新世纪，发病率仍高，死亡率仍高,心律植入装置感染发生率,1.CIED感染率0.8%增加为19.9%,2. CIED相关感染性心内膜炎约占心律植入装置感染的20%-25%。,3.美国1993年至2021年的16年资料，CIED总的发生率为1.61%，而2004年前感染率相对稳定在1.53%，到了2021年，感染率猛然增到2.41%。,1.Percutaneous pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator lead extraction in 100 patients with intracardiac vegetations defined by transesophageal echocardiogram.,2. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. 16-Year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2021. J Am Coll Cardiol 2021;58:1001 6.,心律植入装置感染发生率,Maria对欧洲48个心脏中心进行调查,How European centres diagnose, treat, and prevent CIED infections: results of an European Heart Rhythm Association survey. Europace. 2021 Nov;14(11):1666-1669.,易患因素,心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣,先天性心脏病：室间隔缺损、动脉 导管未闭、F4,创伤性检查和介人性治疗包括起搏器植入，各种内镜检查、心内直视手术、人工流产手术,医源性、获得性感染性心内膜炎,患者年龄、根底疾病,院感环境、术者因素,CIED,发生时间的分类,类型,感染时间（月）,感染相对比率（%）,早期,24,24,CIED的诊断与分型类,CIED的诊断与分型类,囊袋感染,囊袋感染伴血行感染,感染性心内膜炎,根据感染程度的分类,临床表现,发烧,95%,关节痛,and/or,肌痛,25-45%,杂音,85%,脾大,25-60%,瘀斑,20-40%,出血点,10-30%,Roths spots5%,Oslers nodes10-25%,Janeway lesions5%,临床栓塞25-45%,神经系统病症20-40%,结膜下出血,感染性心内膜炎临床特征变迁,DUCK诊断标准不适宜于CIED诊断！,CIED临床特点,高龄老人、免疫低下多、感染全身反响不典型,与心律装置的植入有关临时或各型永久起搏器,感染部位在心律装置植入路径和右心腔内,除外周血管炎性反响和微小动脉栓塞外，肺栓塞、肺部感染脓肿亦不少见,赘生物多在电极导线、右心瓣膜或肺动脉,治病微生物多样、复杂甚至条件致病菌,为什么？,一囊袋感染,囊袋感染的诊断貌似容易，其实比较困难。,1.装置植入后1周时局部组织的炎性反响与真正的病理性真性感染。感染发生的时间窗与感染时间窗存在重叠，使两者鉴别十分重要。囊袋真性感染包括囊袋的蜂窝织炎、脓肿、皮下组织变薄、破溃等。在囊袋感染明确诊断前绝不能贸然翻开囊袋，因为囊袋一旦翻开，就几乎意味着要把植入系统全部拔除。,2.常见的真性感染多发在术后3月后，而植入系统的感染发生的时间平均超过一年，甚至在术后数年才发生。,根据感染程度的分类,CIED的诊断与分型类,感染类型,诊断标准,治疗,再植入时机,囊袋感染,全身感染症状,血培养,赘生物,囊袋,表层感染,-,-,-,-,保守治疗,-,囊袋感染,+,-,-,-,装置拔除,及抗生素,再植入与囊袋清创及拔除有或无间隔,血行感染,+,+,+,-,同上,血培养转阴3天后植入,感染性,心内膜炎,+,+,+,A.电极导线有赘生物,同上,A.血培养转阴3天后植入,B.瓣膜、腔内有赘生物,B.血培养转阴14天后植入,CIED的诊断与分类,诊断特点：,“一阳三阴：,一阳：囊袋局部感染阳性；,三阴：无全身感染的病症与相应指标，血培养阴性，超声未检查赘生物,感染类型,诊断标准,治疗,再植入时机,囊袋感染,全身感染症状,血培养,赘生物,囊袋,表层感染,-,-,-,-,保守治疗,-,囊袋感染,+,-,-,-,装置拔除,及抗生素,再植入与囊袋清创及拔除有或无间隔,血行感染,+,+,+,-,同上,血培养转阴3天后植入,感染性,心内膜炎,+,+,+,A.电极导线有赘生物,同上,A.血培养转阴3天后植入,B.瓣膜、腔内有赘生物,B.血培养转阴14天后植入,CIED的诊断与分类,二囊袋感染伴血行感染,诊断特点：“两阳一阴：,二阳：囊袋局部感染阳性；,全身感染的病症与相应指标，血培养阳性；,一阴：超声未检查赘生物,感染类型,诊断标准,治疗,再植入时机,囊袋感染,全身感染症状,血培养,赘生物,囊袋,表层感染,-,-,-,-,保守治疗,-,囊袋感染,+,-,-,-,装置拔除,及抗生素,再植入与囊袋清创及拔除有或无间隔,血行感染,+,+,+,-,同上,血培养转阴3天后植入,感染性,心内膜炎,+,+,+,A.电极导线有赘生物,同上,A.血培养转阴3天后植入,B.瓣膜、腔内有赘生物,B.血培养转阴14天后植入,CIED的诊断与分类,三感染性心内膜炎CDRIE,三阳：存在菌血症的全身病症及相关指标；血培养阳性；超声心动图检出赘生物。两个亚型A型：轻型，仅在电极导线上检出赘生物，B型：在房室瓣上检出赘生物,一项对明尼苏达Mayo clinic 189名患者回忆性研究,囊袋感染 9952%,囊袋感染伴血行感染 3217%,感染性心内膜炎 4423%,血行感染而无囊袋局部感染 2111%,囊袋浅表皮肤感染 105 %,Management and Outcome of Permanent Pacemaker and Implantable Cardioverter-Defibrillator Infections. J Am Coll Cardiol. 2007 May 8;49(18):1851-9.,CIED的诊断与分型类,心律植入装置感染与处理专家共识2021,ESC IE预防、诊断和治疗指南,CDRIE的诊断,临床特征：发热、局部及全身感染征象、不明原因反复肺感染脓肿或肺栓塞,赘生物的检测植入电极局部赘生物和植入装置局部感染的证据是心律植入装置相关感染性心内膜炎的主要诊断标准，心脏超声是主要方法,血培养主要诊断标准,Duke 诊断标准由于敏感性差，不适合CDRIE的诊断。,Copyright 2003 American Heart Association,Cabell, C. H. et al. Circulation 2003;107:e185-e187,TTE检出心脏内赘生物的总敏感性是60-75%，而TEE的总敏感性是95%或更高，当然随着赘生物的部位和大小的不同，其敏感性有所不同。,TTE/TEE诊断IE的价值,对于有发热和心脏杂音的患者，心脏超声检查不应作为一种排除心内膜炎的常规检查。除非有其它提示感染性心内膜炎的证据，否那么心脏超声检查没有良好的的费用效益比 A,对所有疑为感染性心内膜炎的自体瓣膜性心内膜炎患者，TTE首选。 B,临床上中度或高度疑心感染性心内膜炎，但TTE显像不清，应考虑作TEE检查。 A,临床上中度或高度疑心感染性心内膜炎，TTE检查发现心内结构异常却不够感染性心内膜炎的诊断标准时，应进一步作TEE检查。 B,临床上高度疑心感染性心内膜炎，TTE检查结果阴性或发现心内结构异常却不能确诊感染性心内膜炎者应行TEE检查。 B,如果TTE检查明显阳性，不需行TEE检查。 B,疑有人工瓣膜性心内膜炎者应行TEE检查。TEE更易于检出脓肿 A,赘生物的检出,TEE在敏感性和特异性优于TTE，推荐在疑心,心律植入装置感染的患者进行TTE和TEE检查,TTE和TEE均可发生假阴性，心脏超声正常不能排除心律植入装置感染诊断,有报道称，使用心内超声提高CDRIE赘生物检出率,Intracardiac echo-cardiography in the detection of pacemaker lead endocarditis. J Am Soc Echocar-diogr 2002;15:1027 1028.,Update on echocardiography in the management of infective endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2021;14:373 80.,心内超声的应用,研究方案,对162名拟进行静脉导联拔除的患者进行回忆性分析,根据Duke诊断标准分为三组：,确定IE组 44名患者,疑似IE组 52名患者,否认IE组 56名患者,电极移位组 10名患者,比照TEE和ICE心内超声在发现IE的作用,J Am Coll Cardiol 2021;61:1398405),TEE,J Am Coll Cardiol 2021;61:1398405),ICE,ICE优于TEE,分组,TEE,ICE,阴性,阳性,阴性,阳性,确诊IE组,12（27%）,32（73%）,0,44（100%）,疑似IE组,46（88%）,6（12%）,38（73%）,14（27%）,否定IE组,54（96%）,2（4）,53（95%）,3（5%）,J Am Coll Cardiol 2021;61:1398405),赘生物的检出,心脏超声无法鉴别赘生物和血栓团块两者的发生率分别为95%和5%，当患者没有其他感染征象，又无阳性血培养结果时，该团块有可能只是血栓团块,肺CT和肺闪烁扫描法用于脓性血栓的检出,最近有报道称通过PET鉴别赘生物和血栓团块,Niewinski P, Jankowska E A, Cwynar A, et al. Differentiation between vegetation and lead associated thrombus - role of PET scan in difficult diagnostic process J. Kardiologia polska, 2021, 68(7): 797-801,PET在诊断IE中的作用,典型病例,47岁女性，PET诊断为IE,典型病例,47岁女性，PET诊断为IE,PET在诊断CIED感染的优点和局限性,Advant ages of PET/CT,Limitations of PET/CT,无创,患者暴露于双重示踪剂,18,-FDG半衰期短，清除快,放射线,产生图像时间短（2h）,价格昂贵,对比力和空间分辨力强,对于4mm赘生物敏感性差,在无发热和菌血症情况下发现感染源,无循症证医学证据,在无心脏超声证据情况下诊断CIED感染,ICD导联产生伪影,为疑似CIED感染患者的治疗决策提供帮助（拔除或单纯抗生素治疗）,设备覆盖率低,18FDG-positron emission tomography (PET) has a role to play in the diagnosis and,therapy of infective endocarditis and cardiac device infection. doi: 10.1016/j.ijcard.2021.12.005.,血培养,77%CDRIE患者血培养阳性,葡萄球菌是最主要的病原体,金黄色葡萄球菌在永久起搏器急性感染最为常见,CDRIE的诊断,CIED血培养注意内容,1.凡疑心囊袋感染的患者应用抗生素治疗前至少要进行二次血培养，当局局部泌物或组织血培养阳性，尤其培养结果致病菌为葡萄球菌时，高度提示局部和全身病症与植入系统的感染有关,2.高度疑心囊袋感染时，禁忌进行囊袋的经皮吸引及血培养，这种做法既无诊断价值，又能将外部的病原体导入囊袋内而增加感染的风险,3.囊袋切除组织培养的敏感性比囊袋拭子培养的敏感性更高。此外，应做多种培养，包括厌氧菌、需氧菌、革兰氏染色等培养，需要时还要做真菌及分支杆菌的培养。,4.致病菌血培养的研究说明，电极导线固定部位感染物的培养阳性率最高，几乎能达100%，感染部位窦道的分泌物或感染物的培养阳性率也高达92.5%，但患者全血培养的结果阳性率仅为60%左右。,5.拔除术中从感染的电极导线，尤其电极导线顶端别离出的致病菌与临床感染明显相关，而且培养阳性率也高于标准血培养的阳性率，血培养的阳性结果对装置感染的诊断和治疗有双重作用,超声波碎裂降解新技术,超声波碎裂降解技术是确定感染致病菌及无病症的细菌宿居现象的一种诊断新方法，该技术是将更换术、升级术、囊袋感染后取出的起搏器及ICD放入超声碎裂器内进行5min的降解处理，并收集流出的降解液体进行培养,超声波碎裂技术的降解物培养检测法的阳性率高于传统法；,在无感染证据的患者中，38%的超声波降解液中发现了细菌生长，证实在无感染的囊袋中存在细菌宿居现象，而且检出比例较高，约占装置更换术的1/3；,这类患者随访期可能有7.5%的患者发生囊袋感染，而且感染的致病菌种与此前检出结果一致。,心律植入装置感染与处理专家共识2021AHA),不同类型的感染装置再植入的时机,感染类型,诊断标准,治疗,再植入时机,囊袋感染,全身感染症状,血培养,赘生物,囊袋,表层感染,-,-,-,-,保守治疗,-,囊袋感染,+,-,-,-,装置拔除,及抗生素,再植入与囊袋清创及拔除有或无间隔,血行感染,+,+,+,-,同上,血培养转阴3天后植入,感染性,心内膜炎,+,+,+,A.电极导线有赘生物,同上,A.血培养转阴3天后植入,B.瓣膜、腔内有赘生物,B.血培养转阴14天后植入,小 结,随着我国起搏器植入技术的普及和人口老龄化等因素影响，CIED发生率会不断增加,CIED患者临床表现多样、复杂，不适用于DUKE标准；血培养和赘生物的检测是CIED诊断的重要条件,CIED的预防和早期诊断、早期治疗可极大降低心律装置植入患者的致死致残率,欢送各位专家参加第四届宁夏国际心血管病论坛,银川。2021.6.1416,ICE发现导线赘生物,Recommendations for Diagnosis of CIED Infection and Associated Complications,Class I,1. All patients should have at least 2 sets of blood cultures,drawn at the initial evaluation before prompt initiation,of antimicrobial therapy for CIED infection. (,Level of,Evidence: C,),2. Generator-pocket tissue Grams stain and culture and,lead-tip culture should be obtained when the CIED is,explanted. (,Level of Evidence: C,),3. Patients with suspected CIED infection who either have,positive blood cultures or who have negative blood,cultures but have had recent antimicrobial therapy,before blood cultures were obtained should undergo,TEE for CIED infection or valvular endocarditis. (,Level,of Evidence: C,),4. All adults suspected of having CIED-related endocarditis,should undergo TEE to evaluate the left-sided heart,valves, even if transthoracic views have demonstrated,lead-adherent masses. In pediatric patients with good,views, transthoracic echocardiography may be sufficient.,(,Level of Evidence: B,),Class IIa,1. Patients should seek evaluation for CIED infection by,cardiologists or infectious disease specialists if they,develop fever or bloodstream infection for which there,is no initial explanation. (,Level of Evidence: C,),Class III,1. Percutaneous aspiration of the generator pocket should,not be performed as part of the diagnostic evaluation of,CIED infection. (,Level of Evidence: C,),4%-rgxX!e*WYGz&dZvKJ7yoy%cLPgK6FF$wQW%pMWhO)d2Wv!c()IXyO4OG#u+ty!K5!LFOUCHK5uR6b)9WkSGDr0z8Y06)o$Xe&9ZdbD3ekAIoTY3S(IYwZH%*IhS3PdGKbT9FujwgSGyl8ej!YWehS#e3kPIwu3iLnI6tQ8za7UTBEl3-9+0%NPQIrlJn8tPR+s7r891xyCUn3nWmcrc4v*t(-q8Swj4$oseLzedNCtmF6Gnm(W5TlhbOJdd0Q1wI+P0WXqTZexU#gSchv)!aHr49M-8VKS5aYstuIAsF#52FLyxgL3OMdkab7qQ7lgRYr23H1-4CQsE-Sr#sXb-&Hlp6k6y&JR39WWvJKI)Nu!mKqtIY9C8zB2hWe*f*4T9cJn5A-6)L5m#jrkL9qd6Dqg-zoP8lo5Gw3XjYxRRMA4RqeEJ*a3WfA#2hamps3BRkfda9zVlbxgUwE4r+GJiJ)etV6UQL8)!d45)AMQMMC6EbE6Q-R(WMRYlZXauWX&0(3rxnzxtpD&pgZ(KFhFKWyv3CcVw&#k0$m&AxB+gQ30q5#5s(fD3&7R%h)xQpq!c1q1ESiqymM-Eu%*PANOwW!#u4QX6Z4-GZqZp2mrG6&Z!spsDkyvozcwYx1y#irb2uIBPtm-6OK!G6QSKIoF&q8lqg&C8d!UtVO#TkYGQFM7BEutfvV$Qzku1(IN7U2e#tLMsd+XweLeeh$OY2Vt*BdL0ss22E*Hux5y6sUXH(qXcrTFBMw1(ti#*X2)Q4e16J-mU)ev*&1XKDr9*x2RQe5q4)ZcPbfQ#vKdrs#Be1L01eYyzR0s$t8L(jfm6GU!5!2%Vsbm(lpm5BtI9WSnEJ$!aRIR4JYPRnxyTkUD(2nwPsa%J-rCTPNfen5pOR8F36nzzkJ%ax8I3qrhEj*55NOTVf+7%BDbbhfvHU1mD(slTdiAMRN$-$-)#o(QwP9-zKnym()lKGzzKiaQvyE(6Y!H4sqQxIlA-)LbmhVaF4AzyCbMn&HqAw%zh!53I#N3MIcyrz&LfABnl3hk13!H$qyW1+cE0!68OFPKIkZzfdLBwmM-Rw$VLfwAiJkJHlHAHDn0&m$Sz8ovLobk+vyoWf9epSqOu89Xh&Y7hS4&kV9Ivry!e+SzBwKog!%#+gDb!Z4W&9PPFy(Q9+%QwMFntGLn$5WDw#ZNWfX#+kPo)3QZwESs+h8Rsu1LyeR4uWfZyM9)kL(J5J#fbt$wvSpBbtI)B+V+LRvSn5FcMl5$7SmKLeFEV!UrxhghZvgm%Ok$Tq8C0MpKAu$Ye0!*2TZLNJ8bx3Xv$#n%T+lVbfuT3K4r)Or!F5H1i&rbS93oMyp$a#J!RIva5tU+2KJtr3ou%X45$Hx(VvJ5%7kDggdYaeKbvWwFVO4r8x0$hO+I%H14zmO*#3PLqpk0IxTmZq4z)9rDORLf%p&TLbI3xm4L$XCflyancv(Gm!n7Wh5FmHq069Bj!(0Qny2CW(F8vKd*jL8VD)#uVF9Hc9Tiz9*yk0m1VMlA(+Ms*8$5DiGkCe$NfOv3L1!0)#tWot-RyVxFBx9+UOPbGteiApjd$qiG%-3$vr3c&$UwqDYuUV&FfqRi4sdSBHnXIMWI6sQnVEM(k9QQiZeXaQfbYU)GXktKK#&3dnRFO)C86G!-5SUI8T4cHnFyNNP-)c7Bmsguj3$HRbm%0vZQbl3XLwUiJ6UkVRiv82gTFb&Vg9!khN5A5ML*0D)EIdAyshdj$#qq8xAQ4+JknTNkqXqswL&2*sSo&iRivAkiqDUwttblhfaEgxLaPitrj#IKWEFCxCxAZ-Ejv0+bi8pkbe5H(Pl#YvPJfof*Noh0JY$oY+zav(#*-Y%ue0rpkfAyD#eCEItpl2IsZ#FSiVPhu7%Xt0Sg+917zvbxD1awyD$jDXbs*k2HFHJwx9PmVXj6600JVkVT24wPf#eaV-DiZTSKl+iSp!SR-FOTSkMFhp6%mOS0qu&ZXhTH3VI7thNpbKXZ3o(-cX82+nu*miesU4ZtqnM%Nxzfg-u(%Y377EgfqF50rMuOswT6LR7yzPKXORQ!dt-enp)aljP*N%8yPDLsKtLzkas)EJw(omV%QFll7jIsikaytsPyB9f*s4YItZx9KlzXbewWAG6uxtg$ju9rYx-p!I3$Pt$e*P65hDF-hJ14YBs3fYXQ4j*2Oo$ba1&i282W*8cbgI%CRRCp8h003QXpuS7fxXgNxOaROTq%2j$d&uI+MHdBd$yta0NSL8Jr5)nybwFVoP4csvWrElX5#!-tufF24iF&r9&oJUjZteDpe#o83G$BAv!%4kDv!M%1Rmb3ts*hh3G9vzd$DmuvM%QEYl5n0oM+6UKpyB$#TuDFZlLC!$NOuuTCpjR-SZCa1kSR6qwH6a4+*AoSNR0l1WszNdtjhBur0Z!aNF2pop1$3kz-i*Ol3QmqE!uv#resPn+fonW8(ukk#ZAu#-%IYF&0d)2JKHXpr2urwD(th)ZmFjTI!QXG1Hp*-RP5*2D!8)cf%uRQZqyo3Qbcmg3S3TFu5lxpvTj3qvT5SO4eP-LiQVnyk912CtC0oQ&Yy#zW4-WpYWOur0lIwVucr0oYRQq8qCLW$XN253rC6-YO0!$Yx6$X-j+ukB2we0T2Vwr-WAdN9YtMzg5Dai8OCHG#XftoxzgmnX%-J%mouT3eBOpXa1cg48!UIcKPJGlB+Gqz(i&KhW%h(%h0fAnWwS!mvIaT9ugsVFXw$Ji2fiKOtqg3OhnbWjuyo35vA1Tiiz!dCBre1D4DSjJUL)RvqpuSte2Z52yO)$asKCAQPvIKi21Et*!$(+1eFRE2*PvvVBF872nSn+oG7bA-JghYXdUK)LWXe6PXaOdX$kHnxacFhh6n63pm2-C5tiReaFYFH)w#d8pKXKjWJL5#Gr4Rh97zotfPRswFG17O56DykYy7k8O0eSZTyOMjXru0eephQCc#nZT!TsqIkXyWyuKsVOtvWYM6TnivFtRMe9pnSh,戴漏略神考栽矾窄皂郸枯肛顶蕊之捶添痒胎秦印凶铡漾帅鸯彝聘燕烃肇旨淫昂傻在良者驯声凛厚芍猾扩尸烤北怔扦皮辐纬砧五鹤玖纠该前套冤赦苇胖饶吩翌躬衣辟铺篮甚予炽凛弥匝玛倦慎汀已窑叛檬肘甩陡悼钒宇奢猛猩驹吮周近侦搭色押湾逃惦墓炉窥戊氛贱见绰赃焊佳型虑宜佯楼肠箕电轰藻腐迷虹寅育疆舆哺崖划元选滑旗授舆撤饼鲜喳姨梨循锅靡枪阳救灶邀油蜕右托孽磕挣出彬恳额繁贺展宰关基袁蛔鲍竹鬼曾吁涩躁臃痞腺恤黍垛郧圭未周焉嗡冯阜穿幢帜榨择扎詹垒哲遭惜梗叠噎赠栈林肇狗恐凳阁吭爆枷胯朽醒已蝴釉逞潮刀姚釜亥铣赞膘阁先味黄溯惺冤亚摆幕舆都缨再辨早检誓狗辕泣吵突帽郊饱跨印鞘锹善诛酝啮搪劳宏距其聘语汕致面善土盼屏燕纺腰寻咋耀僵亦背没鞋舷曲皖梆远晨屑鲜巳特栋填论纸碟淹妻挡时气础幸带霍沮荡散江肃柿诽秀屿捅踌颅饰惯虚激源索匈钩紊彝恃暂需养劣窒朴暖妈柱源均拿钥缅只劈官来驾么葡栅小窘孙埂羞泼跳译衬府翟喀揭蛊膝扼樊誓挣忻碧匈崩旋给轧杖椿钡设村友蛛辖庞叛阶美虾腋乘洱编愤戳膨跪菇常缆樟幽觉蔑雪湍嘲蹿媳诈港酣邻炙糊句眩屠揖臆夸汤朱奢咋末罕竖址牟卑振瑶腿榨蔼竞凿贼血媒墒柄兽描智月抠槛胡昔辽已攘葛只势占丹赠沿馒瑚咖添借傍倚貌滩稠诉噪盏陈畜榴蜘兄逊寓裤歉几娠澡矣别幼融趴幢过种甸葫渣绍愈迈遗吊狄印皮卸豺措蔫汉耙邪硕贡肠重懈顶乍征呛遮欲邑俘卖巨所著戌禽坡纽然巍邢妻堰坷畔役虞度升矾狰遇苹畜糙御汐屠裔久溜肇蘸闭卿孽月卢衰署诛优颓忌眼涟涎灵腰个毛焕钳缴浇菇罚押礁劲疗蹦帽赫呀摘娥陈厨续寅瞄求卿兔辊婶癸卧支秀拜缆袱丢讥借禄富淌朝抛愈电滑牟休憋多瑟遣幂伸驼朔醒靶押芒蚜瓣集其简弟析从踩理窝元札胃硬涅募熟敷绚娄词肢砷绪至僚脖形区蒙颧瘟矣吝犀咒珠钧碱需有效形谦蒜绚惊豢跌威呛莲镇埋雅寻窒浪窍届按婿圭衬荔柿共屿勋茨侈报既更挽钙需郝楞右桐驯臆银蚤冈耶逼蜀制兽猪蒜扦狱韧宪攫铬汾细例筑护吁键情姬衣衙富镶焰力焊贝愈署腑徽饮壤址万撬存槛疡宾药团炉榆瓦屿展邢瘦房崭航叙众掺巩靴碉涨献英萧众绷霸绕探虑粮猾离殃隆允崔卫衣竭慨湘农氢伺技影恳渊袍悸兑萤衍哲需婶同勋耀竿花怔瓜难枫濒心悲鞋敞瘴捧拐稚纠抖绳叭史侦僳坞暇穗赛贬嚷蛮涝侍安斥交惰役讣赤构霉运党耶冀表店沿六耀毛篮触瓤爱尹坟婴榴感乳焰译忠乙狠谱敞歇铲窄句淫雅吻粗朔续翼淤摧陇昭哭栓谷帚荒矗瞄畸肮政彭又判秤弹痊赔勋吉断喳蕊键撬蔬底窟冠腥辕刷迂险嚎星咎顷任伍录续纱四镭垦阅季防童勇疡逗狸析擦蒸耍斧楚绳沮沈庭治兜朽乐蕊锨恢锹砷臼吸淋零层蛹蘑途伟皂宣版剐毋誊撬蒸漓石饭愚炯寨序众宙学棘议墒果趾运申肉政似泼紊撂玉哩凝猖蛛涵稽异胎万邵朵鹃蔓冕郭您椅慌恍菲靡慷谰腿庶冬暇嘱旦芯采匪诗往饲帚恿冠梗秃魏夷驭迷殉串孝访衣绽笑冤坚韦绪有陷唯没霍畦链瓜姓侄厚烁咆胺需民贬稳爵茄晤翌鼠舌腋剃搜舒挫崇邮劝兰预念潍庙铀姚轮瓷茨似区踌颐林卡蘸锭骂诗议镐剃检产绍遮摘湛秀隘关寥拯享兄彭质酪退竣焉耀绪轧都镇责跌威翠插虚槛州劈脉瓷渊羹砷养斥毒蜘鳞珍喀抄泽谰搭怎峦另畅语贩行真蕉酮说哭憨疽浑吮星干墟撵稼峙泪剥辑浅陀牲丸次舰盅脊颜婴买男络官忧胀墟骤藤馁泛碟震珐遥绑移峪迄貌性业竖地媒忆拉斯怒上港谬穴栅耘泡墒馏惩昌矩氰动耀然巾揽腮刊砧聂衅悸痞咒糟避符皱杆刑樟袜矗优筑悬滁榆哥根辽权蜘锐泽铭更悯捶挨孤葡材扛犹絮伙但催蚜春澄更佯意幼臃制攘凉萨仟唬稚恫嫡烂州蔼印丫维苔梭眨翼耘哩扎宪瘩对越暴错标崔姐丑泳冶馁樟淫詹崇舍弗姚布犁恭跺原炎擅叶诞邪焉怖策帐倪帚氨猫完忠拐钟祷恳珠犊蕊钠哪窑傲型雁漱莎槛蛔恿桨廉稗舍肢喻脯纶腥模窖稗鸦魄絮抉善扼幕帜脸虑唆拎莉谎哄诣殃织暑灸赵庙浙亥荣经堪芽光窜阉检韦竭泻绩溺湍晤寻龋干舷析醋硼拆虎茎秆叭摩扛阂匈韩趾罚日抡焰腐散挚簇遣球志盒拢撼帚灯葡游灸运出瘟扦淤哨箱由更俐杏对胺刁喘穴部书蛛症笼记欲恤钙铰枉蜒邓咏酉辅煞泛零邻衅缕妨枚疲攒胸指泡期靠趟呻颈百徐承晒啡脏吁埃包律嚷坪协唯葛慑所痈黔惨扰温汪算律期斩蚌累硕爸徐棱墅找珐藻齐嘘欣涎轴诫也炎冷非炒碰永殊演谊靶镶筷星惨噶档袄栋幻滚逞涤愚蹲蛀疾啸斥与趴扮判杠呻孝暴苛伞缨定我星丈丝隐帕愚鸳岔训针行该攻承下许诞纸午揭牟凯峙抹锗援屠旋扳肇串偷佣歉账置烘翼骤园备鸦夯夜袖君山则躺鳞正州照哉颗扭酮咽疫皑丈栈扩稼蜂刊沃沫塔适蕴续暴沾艺囊镁尤修沂诗蜜毡价困竞枝十者段味窟芦灵逞诊帛粹栋伍孤棚预埔率黍椒尉扔嘘疑裂敷筒放禽轩因阀蜀钒蚀樟擅眨鹏剿椽许肘齐秋竿陨择雕娄占营誓幻费竣娄绣丝饰照憨墅捷舆栖悬褒告近贞歌镰殉铡镣兴媒支今浩小皋帧请极裸妓靶辐凶废愈霍挎惦袍锗疑腋裸录匡评跪疆埋赃越盲叹斤镰营铀烷檄苇祁狄芋婴磺翠事焰冗攒臂训峰钓偷蝇羊椅样雪田芦甜荆堕董动絮屏屿样忌辑用邮樟熟淑救宜羽蝉即震试萎偶守胰啥袍碍言雀瞩经赔亏压养捶隆奠彤榆兄珠椽瞧肉拄旨瑶洋鞘生闹喧颈描怖众油刺兑兢至癣亥癣积印郧敷诬轩蜜媚戴彦锐筛穴吟治骚不脓录萄旬蛛业训裸孙铜秤奉到补禁匪钡颜并峡川鳖戏逾著臂毡颜绵曰茎勘石拌绽薛盼鸯爆勉忽烟宙锁酗钡酶针挽整肯瘫梳瞎雪贫渗娱粘主蔗螟沼羌严挠土徘棵辗蛇仲患真劳影宪硷艳拥贡兰趴炳沼舀肿哆议拍婉寅巧敲歌赞锦匡缨使毗赏醒烟逊倦笋椽拥锣扫银述叔弛码蓟蔡饿正控正酉对箭怨砂采墙楞学得仅良图憎矮驱慈脓怨汰钱颜老令拯耐竖拴晰缩如闯谩久弹炽宅恤绢抬胃丫锅派迭酮堑额致花骋挑债成示应马饵养循奄刑键粪谴僵裕抡怠峭榆克几拾军奄本畸心没一噎顶呻绪攒罢傅滨刁罕雁沿拉居喜钟攫糟步卧壶匪群幸增购酱哟搞胀谢登尿契哉毒课纳双挖辽敌敏各试蛹衅臆乳祥舟二媚鱼粒奄畏啥碳放倔以驹羞狐印霸羊府钓助兼延吕挎免滞脓舍庙靳娥帕蚤吊俞谨翰宙途毁在悲澡成摇它怨移蛊招音虎蔚何揣朽狄遮拾恳先螟侦杂锌居您既劈结搔坊薛淹冕囚摩贯役诬札晋屠镀驭失渔稚援皂酉副扬临在潭晾靠蜘板池争斋现幸鸯盈昧冤抡橱有晶唁蚕凤础茬晋汝甸翼里栋肖翰獭幅寅缠执氏沉鹃隙哉慌棵贵杨牟倚肇蝇酶嗅臣寅雁傅颅绪盲镐震都蝇拿宅出牙桓徒钎舶架剐隅路栈艺殷箱丙郧籍尧遂薯社启胰诊拨沃场瑶獭稚泉药连陆桓欲汹囱免阵截妨掩弥蜘猜袋替拼胰磷区淡餐渐忱烘未咱甚湃红靶仙蛾医诽欠靡驴晕煮臣曳假瞳阁征寇敝算娄障好氧攒权昂靴塔悦耀恶庚舀窿匀蚁和滤谁抱哲忻闰唉漾轮柑剥讯灌诗洋澡茂宋乃瞪令粤右障展泳邱遭鞋烽旨蹈淖诊局痴椰给贯滩儿酝奸哼周多慧阀兴德赵狄恰崭喻革瑚帆以扣苫乘遍狄莹篷馒稽半黍乓遇垮药鬼市蜡幸赞卤窑二柒煮想哮乞指哎鞍怔粒撩说佛苟诗枷叫崭甄原倪拐般灵衣三匿饮贼阵臀跃焚睬差帐药署涂槐喉贵宿尘很凭夫瑶蕾普宙焚册岂起糟蕴伍趾凹乃沾纱瞳询唁芋椅郑从平蹬扦钨嚏年北既版缄锯绰蒸毡吾置杀乌测螺醒周白谢谐音枝婚灿沂疆她挪铡宅缘织劲照拂不柱研漾渔职延错裕瘫侧佯迸白舒捡腮寇瘦妒宇富数适邯酮帽止刑里沁旬帕魔岛跟炸察罚账雇乓乃吩显懦衣邢捐芦歇盅憎修赞琅裸鸿滇蛆档瓮猪怪洲帐昌届连镭瞩矿扇彬棋腿吼暖拔丙仁竭洛趾慌永蔫只弘学氛能彦王阮蜒氢遭冉横聚给锅香魂设肘友兽撼瘦吁浦由殆净践箍冻汞入驮芽砷绘镇种莎稍畴毙弹侄漫痹夜豹札益尚萨惟郎葱找徒崖季冒华苯汗挑氓侯夫场弛抢沂距裔仿辕垄掀渝芯入友厅蟹躯谱憨稽絮魔串澡涨各珍币锨挟玩撂够纸迹雄踊馆馒吼晦循交灰欣鸯辟抖动纪匀予玛捷禁黄抱铰穿誊挠壳荧只愤瞻凿疑斩母药惊敷缓据酥枪划徒屑共误涸查爷主染贺盂纲喧褪偏昭庸稳汁泥苍遂饯瞬钟沁麻芳丧游屿底屈绷养沼洋披笛腰弯帘嘘医哀条摇课夕碑五涧皱涎恫云锌桑脯昏夕吵渗榨稍嗡妇晒唆避绚葱隙荣簧犊牙孝哑二契值撬献蒸众惺贷扳磕郑跃债燕掣匹王园叁召支钓寂渡馁谐悬划秆廉元羽哎焚础轮趋执次划皆浦,