外科营养支持xs2

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,xxmu.edu,1,学习目标,掌握,肠内营养的适应证及实施,肠外营养的适应证及实施,熟悉,了解,肠内、肠外营养的概念,肠内、肠外营养病人的护理,手术、创伤病人的代谢特征,营养评定及营养不良的类型,第一页，共四十二页。,xxmu.edu,2,案例分析,女,50,岁,，因颅脑损伤住院治疗，呈嗜睡状，,遵医嘱给予,流质,饮食,在喂,食,时护士发现,患者,出现呛,咳。针对上述现象，请问：,1.,该,患者,目前应,首选,哪种,营养支持,？,2.,采取哪种给予,途径,？,第二页，共四十二页。,xxmu.edu,3,营养支持,(nutritonal supports,NS),是指经口、肠道或肠外途径为病人提供较为,全面的营养素。包括,肠内营养,和,肠外营养,。,营养支持途径的选择-营养支持“金标准,首选肠内营养，必要时肠内和肠外联合应用！,一、概 述,历史上是以外科医师为先驱研究临床营养,故又称外科营养,(surgical nutrition,SN),。,第三页，共四十二页。,xxmu.edu,4,手术、创伤、严重感染,脂肪分解增强,体内脂肪动用,胰高血糖素,糖异生增强,血糖,蛋白分解加速,尿氮排出,胰岛素,分解代谢,增强,儿茶酚胺,合成代谢,降低,(,一,),外科病人代谢特点,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋,第四页，共四十二页。,xxmu.edu,5,(,二,),营养状态的评定,根据上述检测结果将营养不良分为轻、中、重度,消耗疾病,手术创伤,根据病史、人体测量、实验室指标等综合评价,氮平衡,内脏蛋白,3-6,月体重,应激状态,严重感染,人体测量,体质指数,上臂肌围,实验室检测,免疫指标,第五页，共四十二页。,xxmu.edu,6,(,三,),营养不良的分类,体重下降,内脏蛋白根本正常。,血浆蛋白值降低、组织水肿。,兼有上述两种类型表现,常见于长期慢性营养不良者,可导致感染、脏器损害等。,1.,消瘦型营 养不良：,2.,低蛋白型营养不良：,3.,混合型营养不良：,第六页，共四十二页。,xxmu.edu,7,混合型营养不良,肌萎缩,组织,水肿,第七页，共四十二页。,肠内营养,肠内营养,(enteral nutrition,EN),是指经口或喂养管提供人体所需营养素,的一种方法。,第八页，共四十二页。,xxmu.edu,9,一、肠内营养优点,凡胃肠道功能正常或功能局部存在应首选肠内营养！“只要胃肠道有功能就要利用它 已成为共识！,1.消化吸收符合生理,有利于机体利用；,2.食物刺激有利于保护胃肠粘膜屏障功能；,3.无严重代谢并发症,平安、经济。,第九页，共四十二页。,xxmu.edu,10,二、,适应证与禁忌证,禁忌症,1.,肠梗阻；,2.,消化道活动性出血；,3.,腹腔或肠道感染；,4.,严重腹泻或吸收不良,1.,意识障碍、口腔、咽喉、食管疾病,;,2.,高分解代谢状态如手术、创伤、严重,感染,;,3.,慢性消耗性疾病如肿瘤、结核,;,4.,消化道疾病稳定期如消化道瘘、炎症。,适应症,第十页，共四十二页。,xxmu.edu,11,三、肠,内,内营养,的,的实施,1.,以,以整蛋,白,白为主,的,的制剂,适用胃,肠,肠道功,能,能正常,或,或根本,正,正常者,。,。,2.,以,以水解,蛋,蛋白(,或,或氨基,酸,酸)为,主,主的制,剂,剂,适用于,胃,胃肠道,消,消化吸,收,收功能,不,不良者,。,。,一,肠,肠内营,养,养制剂,第十一,页,页，共,四,四十二,页,页。,xxmu.edu,12,三、肠,内,内营养,的,的实施,1.,鼻胃管,或,或胃造,口,口,适用胃,肠,肠功能,良,良好者,。,。鼻胃,管,管用于,短,短期,(1,个月,);,胃造口,适,适用于,需,需要长,期,期肠内,营,营养支,持,持者。,2.,鼻肠管,或,或空肠,造,造口,适用胃,功,功能不,良,良、误,吸,吸危险,性,性较大,。,。鼻肠,管,管用于,短期,(1,个月,);,空肠造,口,口适用,于,于长期,营,营养支,持,持者。,二,肠,肠内营,养,养给予,途,途径,第十二,页,页，共,四,四十二,页,页。,xxmu.edu,13,经,鼻,肠,管,输,注,营,养,液,第十三,页,页，共,四,四十二,页,页。,xxmu.edu,14,穿刺,置管,内固定,外固定,手,术,中,置,空,肠,造,口,管,第十四,页,页，共,四,四十二,页,页。,xxmu.edu,15,手术后,病,病人带,营,营养管,情,情况,第十五,页,页，共,四,四十二,页,页。,xxmu.edu,16,三、肠内营,养,养的实施,1.,分次给予,适用喂养管,端,端位于胃内,和,和胃功能良,好,好者,包括用,注射器推注,和,和输注。,100-300ml/,次,推注,10-20,分内完成,输注,2-3h,内完成,间隔时间,2-3h,。,2.,连续输注,在,12-24h,内持续滴注,采用营养输,注,注泵可保持,恒,恒,定滴速。适,用,用病情危重,、,、胃肠功能,和,和耐受性较,差,差,三肠内,营,营养的给予,方,方式,第十六页，,共,共四十二页,。,。,xxmu.edu,17,营养袋,营养泵,电源插头,肠内,导管,外接输,液管,肠内营养输,注,注装置全图,第十七页，,共,共四十二页,。,。,xxmu.edu,18,四、肠内营,养,养的护理,护理评估,护理诊断,护理措施,第十八页，,共,共四十二页,。,。,xxmu.edu,19,一护理,评,评估,1.,健康史：,疾病和相关,因,因素、既往,史,史。,2.,身体状况：,局部情况、,全,全身情况。,3.,心理,-,社会状况,第十九页，,共,共四十二页,。,。,xxmu.edu,20,1.,误吸的危险,与意识障碍,、,、体位不当,、,、喂养管,移位及胃排,空,空障碍等有,关,关。,2.,胃肠功能失,调,调的危险,与长期不能,经,经口进食、,病,病人,对营养液,不耐受等有,关,关。,3.,皮肤粘膜受,损,损的危险,与长期留置,喂,喂养管、胃,造,造,口及空肠造,口,口有关。,4.,潜在并发症,吸入性肺炎,、,、腹膜炎。,二护理,诊,诊断,第二十页，,共,共四十二页,。,。,xxmu.edu,21,1.预防,误,误吸,(1)管道,护,护理：妥善,固,固定,输注,前,前确定营养,管,管的位置。,(2)体位,适,适宜：鼻胃,管,管、胃造口,、,、昏迷患者,取,取半卧位。,(3)评估,胃,胃内残留：,输,输注前或每4h抽吸,100ml暂停。,(4)观察,：,：出现呛咳,者,者及时去除,吸,吸入物,刺,激,激/鼓励咳,嗽,嗽。,三护理,措,措施,第二十一页,，,，共四十二,页,页。,xxmu.edu,22,2.,提高胃肠道,耐,耐受性,(1),输注环节管,理,理：营养液,温,温度、浓度,及,及输注速度,。,。,(2),防止污染：,严,严格无菌操,作,作,营养液要现,用,用现配。,(3),纠正低蛋白,血,血症：以防,胃,胃肠粘膜水,肿,肿导致腹泻,。,。,(4),观察：有无,腹,腹泻、腹胀,、,、腹痛、恶,心,心、呕吐等,。,。,三护理,措,措施,第二十二页,，,，共四十二,页,页。,xxmu.edu,23,3.防止,粘,粘膜和皮肤,损,损伤,(1)留,置,置鼻胃管或,鼻,鼻肠管者,应,应定时更换,鼻,鼻腔,可用,油膏润滑鼻,粘,粘膜,以防,长,长期受压导,致,致粘膜溃疡,。,。,(2)经,胃,胃造口、空,肠,肠造口营养,支,支持者,保,持,持造口周围,皮肤清洁枯,燥,燥,防止,造,造口周围皮,肤,肤受腐蚀损,伤,伤。,三护理,措,措施,第二十三页,，,，共四十二,页,页。,xxmu.edu,24,4.感染,性,性并发症的,预,预防,(1)吸,入,入性肺炎：,关,关键是防止,误,误吸(同护,理,理措施1),。,。,(2)急,性,性腹膜炎：,对,对空肠造口,置,置管肠内营,养,养者严密,观察有无腹,痛,痛、造口周,围,围渗出/引,流,流出营养液,，,，,及时协助引,流,流、应用抗,生,生素，控制,腹,腹腔感染。,三护理,措,措施,第二十四页,，,，共四十二,页,页。,xxmu.edu,25,5.保持,喂,喂养管通畅,(1)防,止,止喂养管扭,曲,曲、折叠、,受,受压；,(2)药,物,物经研碎、,溶,溶解后注入,喂,喂养管,以,防,防止堵塞；,(3)输,注,注营养液前,后,后、用药前,后,后、连续输,注,注过程中,每间隔4h,用,用温水30ml冲洗管,腔,腔,预防管,腔,腔堵塞。,三护理,措,措施,第二十五页,，,，共四十二,页,页。,肠外营养,肠外营养,(parenteral nutrition,PN,),是指通过静,脉,脉途径提供,人,人体所需的,营,营养素。,所有营养素,完,完全经肠外,营,营养方式提,供,供时,称,全胃肠外营,养,养,(total parenteral nutrition,TPN),。,第二十六页,，,，共四十二,页,页。,xxmu.edu,27,一、肠外营,养,养适应证,1.,胃肠道功能,障,障碍者；,2.,因疾病或治,疗,疗不能经胃,肠,肠道进食者,；,；,3.,高分解代谢,状,状态：严重,创,创伤,/,感染、手术,等,等；,4.,抗肿瘤治,疗,疗期间不,能,能正常进,食,食者；,5.,需要改善,营,营养状况,者,者。,第二十七,页,页，共四,十,十二页。,xxmu.edu,28,二、肠外,营,营养的实,施,施,一肠,外,外营养制,剂,剂,葡萄糖,氨基酸,脂肪乳剂,电解质,维生素,微量元素,第二十八,页,页，共四,十,十二页。,xxmu.edu,29,二、肠外,营,营养的实,施,施,1.,经,经周围静,脉,脉肠外营,养,养支持,适用肠外,营,营养时间10,日,日、营养,素,素需要量,较,较多及,所输营养,液,液的渗透,压,压较高的,患,患者。,二肠,外,外营养液,输,输注途径,第二十九,页,页，共四,十,十二页。,xxmu.edu,30,输,液,泵,控,制,滴,注,速,度,周,围,静,脉,输,注,营,养,液,第三十页,，,，共四十,二,二页。,xxmu.edu,31,中心,静,脉,输,注,营,养,液,颈,内,静,脉,穿,刺,置,管,第三十一,页,页，共四,十,十二页。,xxmu.edu,32,二、肠外,营,营养的实,施,施,1.全,营,营养混合,液,液(TNA),“全,合,合一输,注,注,无菌操作,下,下将每天,所,所需营养,素,素配制于3L输液,袋,袋,内连续输,注,注。优点,如,如下,多种营,养,养素同时,进,进入体内,增加节,氮,氮效果；,降低代,谢,谢性并发,症,症发生率,如单输,脂,脂肪乳剂,；,；,简化输,液,液过程,节,节省护理,工,工作时间,；,；,全封闭,输,输注系统,减少,了,了污染时,机,机。,2.单,瓶,瓶输注,在,在不具,备,备配制TNA的条,件,件下可采,用,用。,三,三,肠,肠,外,外,营,营,养,养,液,液,的,的,输,输,注,注,方,方,法,法,第,三,三,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,二,二,页,页,。,。,xxmu.edu,33,在,没,没,有,有,超,超,净,净,工,工,作,作,台,台,的,的,条,条,件,件,下,下,TNA,的,配,制,制,方,方,法,法,第,三,三,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,二,二,页,页,。,。,xxmu.edu,34,将,各,各,种,种,营,养,养,素,素,单,单,瓶,瓶,交,交,替,输,输,注,注,第,三,三,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,二,