资源描述
Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除,赵晓菁,上海市肺部肿瘤临床医学中心外科,上海市胸科医院,上海市交通大学附属胸科医院,胸腔镜肺癌手术,V,ideo-,A,ssisted,T,horacic,S,urgery,20,世纪末蓬勃开展,1992,年,Lewis,首先胸腔镜下肺叶切除,疼痛,住院时间,恢复,生活质量,患者耐受性,胸腔镜肺癌手术,完全切除？,肺癌手术的根治性,解剖学上的肺叶切除,纵隔淋巴结的系统切除,？,手术器械,胸腔镜影像设备,多使用常规手术器械，如,Metzenbaum,剪、,Debakey,镊、,Mixter,钳、海绵钳，乳突撑、加长电刀、氩气刀和吸引器,我们较为特殊的器械：,Harkin,钳 胸腔镜用肺钳 淋巴结摘除钳,Position,第,7,8,肋间，腋后线靠后，,2cm,第,7,8,肋间，腋前线,1cm,，胸腔镜置入,第,4,5,肋间，,3,4cm,以利于肺门解剖和病灶的取出为原则，上叶切除时多选择第,4,肋间，中叶或下叶切除时多选择第,5,肋间,初步探查,使用海绵钳或肺钳探查触摸肺组织，并经切口尽可能用手指仔细探查,VATS,肺叶切除的手术操作次序,右上叶,上肺静脉上叶属支,肺动脉尖、前支,上叶支气管,肺动脉后升支,叶裂,左上叶,上肺静脉,肺动脉尖、后支,上叶支气管,肺动脉叶间分支,肺动脉前升支,叶间裂,右中叶,上肺静脉中叶属支,中叶支气管,肺动脉中叶分支,叶裂,右下叶,下肺静脉,下叶支气管,肺动脉右下叶分支,叶裂,左下叶,下肺静脉,下叶支气管,肺动脉左下叶降支,叶裂,胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在,在打开纵隔胸膜清扫纵隔淋巴结时，应注意多使用钛夹预防性地钳夹淋巴结周围组织，防止支气管动脉出血和术后淋巴瘘,胸腔镜肺癌手术的争议,缘由,胸腔镜术式的,不同,纵隔淋巴结外科处理的,概念不同,胸腔镜术式,的不同,胸腔镜辅助小切口,小切口辅助胸腔镜,肋骨撑开,肋骨不撑开,不同程度经小切口直视操作,完全镜视操作,淋巴结处理的难易度有所不同,胸腔镜辅助小切口、小切口辅助胸腔镜、常规开胸模式图,(A),手术时间长，微创性高,Norihisa Shigemura,et al.J Thorac Cardiovasc Surg,2006;132:507-512,上海市肺部肿瘤临床医学中心外科胸腔镜肺癌手术,循序渐进,Muscle-sparing,小切口（,15cm,）胸腔镜辅助小切口,(,68cm,),小切口辅助胸腔镜,(,34cm,),难易度,胸腔镜辅助小切口平均手术时间,132,小切口辅助胸腔镜平均手术时间,186,胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在,纵隔淋巴结外科处理的目的,准确分期,肿瘤完全切除,纵隔淋巴结分期,影像学分期,敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值,CT 0.75 0.82 0.56 0.83,PET 0.84 0.89 0.79 0.93,微创分期,敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值,经气管针吸活检,0.76 0.96 1.00 0.71,经食管超声针吸活检,0.88 0.91 0.98 0.77,纵隔镜,0.81 1.0 1.0 0.91,Toloza EM,et al.Chest 2003;123:137S-146S,157S-166S,纵隔淋巴结的外科处理模式,系统性纵隔淋巴结清扫术,纵隔淋巴结采样术,纵隔淋巴结采样术,（各方报道的采样区域并不尽统一）,肉眼怀疑,X,凭肉眼观察和触摸感觉切除可疑淋巴结，,其敏感度、特异度分别在,71%,、,64%,系统采样,肉眼怀疑有转移的淋巴结、,上气管旁淋巴结,、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、隆突下淋巴结、肺韧带淋巴结,Thomas,P,et al.Lung Cancer Study Group.Ann Thorac Surg 1990,49:242-247,Izbicki,JR,et al.Ann Surg,1998,227:138144,Keller,SM,et al.Ann Thorac Surg,2000,70:358366,系统性纵隔淋巴结清扫术,将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织 连续、整块的切除。,右侧肺癌,#1,、,2,、,3,、,3A,、,4,、,7,、,8,、,9,、,10,、,11,、,12,左侧肺癌,#,2,、,3,、,4,、,5,、,6,、,7,、,8,、,9,、,10,、,11,、,12,肺部的淋巴系统,头臂干,食管,气管,上腔静脉,奇静脉,右上纵隔,气管,奇静脉,右主支气管,右上肺静脉,右下肺静脉,食管,迷走神经,左主支气管,右下纵隔,肺部的淋巴系统,肺部的淋巴系统,左锁骨下动脉,气管,食管,迷走神经,膈神经,主动脉,左上纵隔,左主支气管,迷走神经,右主支气管,食管,左下肺静脉,左肺动脉,Botallo,韧带,左下纵隔,纵隔淋巴结清扫的特点,右侧的解剖,较容易,左侧的解剖,困难,，尤其是,2,、,3,组，,4L,易损伤喉返神经,与采样比较，清扫增加手术风险？,否,来源于,ACOSOG Z0030 trial,有关早期肺癌手术的多中心前瞻性随机对照研究,Mark S.Allen,et al.Ann Thorac Surg 2006;81:1013-20,胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性,Atsushi Watanabe,et al.Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:745-752,胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性,Norihisa Shigemura,et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:507-512,胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性,VATS He Jianxing,平均清扫,13.41,个,Wu Shuoyun,平均清扫,11.3,个,常规,Wu Yilong,平均清扫,9.49,个,Kuang Yukang,平均清扫,15.1,个,Guan Weichun,平均清扫,8.8,个,何建行等 中国癌症杂志,2006;18:631-634,胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性,上海市肺部肿瘤临床医学中心经验,左肺 右肺,VATS 4.63,组,6.79,组,常规,4.32,组,6.53,组,赵晓菁等 中国癌症杂志,2006;16:381-384,胸腔镜手术的肺癌特点小病灶,原发病灶直径的增大，纵隔淋巴结的转移发生率也相应升高,渡边洋宇等 胸部外科,1999;52:895-900,肿瘤直径小于,2,厘米的,I,期,NSCLC,，清扫组与采样组的肿瘤复发率与,5,年生存率无统计学差异,Sugi,et al.World J Surg,1998,22:290-294;discussion 294-295,原发病灶较小的肺癌，纵隔淋巴结清扫组的,N2,检出率并不比对照的采样组高,Sugi,et al.World J Surg,1998,22:290-294;discussion 294-295,
展开阅读全文