椎管内麻醉操作常规课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,蛛网膜下隙麻醉,Subarachnoid,Anesthesia,1,蛛网膜下隙麻醉1,教学要求：,掌握,蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网,膜下隙麻醉后的并发症及其防治。,熟悉,蛛网膜下隙麻醉的作用机制。,蛛网膜下隙麻醉操作方法、平面调节、麻醉管理,和注意事项。,蛛网膜下隙麻醉适应症和禁忌症。,2,教学要求：掌握 蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛,主要内容,:,概述,蛛网膜下隙麻醉的机制及对生理,的影响（见第一部分）,蛛网膜下隙麻醉的临床应用,蛛网膜下隙麻醉的并发症,3,主要内容: 概述 蛛网膜下隙麻醉的机制及对生理 蛛网,概述,:,概念：将局麻药注入蛛网膜下隙，,使脊神经前后根阻滞的麻,醉方法称为蛛网膜下隙麻,醉。,体位：通常采用侧卧位。,穿刺点：首选,L3-4,其次,L4-5,、,L2-3,4,概述: 概念：将局麻药注入蛛网膜下隙，4,临床应用,( The clinical applications of subarachnoid,anesthesia,):,适应证,（,Indication,）,1,禁忌证,(Contraindication),2,麻醉前准备和麻醉前用药,3,常用局麻药物及配方,4,穿刺方法,5,阻滞平面的调节,6,5,临床应用( The clinical application,适应症,（,Indication,）,:,下腹及盆腔手术,肛门及会阴部手术,下肢手术,6,适应症（Indication）:6,禁忌证,(Contraindication),中枢神经系统疾病,穿刺部位有炎症,高血压病人,休克病人,凝血功能不良患者,小儿,精神病,腹内压明显增高者,老年人,+,心血管疾病,脊柱畸形者,禁忌证,7,禁忌证(Contraindication)中枢神经系统疾病穿,麻醉前准备和麻醉前用药,:,术前访视病人,麻醉前,1,小时口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥,0.1g,（成人,量）。,麻醉前用药剂量不宜过大，应使病人,保持清醒状态，以利于调节阻滞平面。,8,麻醉前准备和麻醉前用药: 麻醉前用药剂量不宜过大,常用局麻药及配方,:,脑脊液比重,1.003,1.009,等比重,重比重,轻比重,使用,6ml,16ml,注射用水将局麻药,液稀释而成，其阻滞特点接近等比,重药液。,药液因配制麻烦及麻醉平面的,不确定性，目前已很少采用。,局麻药物,+,适量葡萄（,5%,10%,）,后药液比重达,1.020,以上。,重比重药液的麻醉效果确切，麻醉范围易于调整，目前最为常用。,9,常用局麻药及配方:脑脊液比重1.003 1.009等比重重,丁卡因,重比重,溶液：,1,丁卡因溶液,1ml+ 10,葡萄糖溶液,1ml,+3,麻黄碱溶液各,1ml,；,轻比重,溶液：,1,丁卡因溶液,1ml+,注射用水,9ml,用量：成,人一次用量为,8,10mg,，最多不超过,15mg,；,起效时间：,5,10,分钟。,作用时间：,2,3,小时。,10,丁卡因 10,布比卡因,重比重,溶液：,0.75%,布比卡因,2ml+ 10,葡萄糖溶液,1ml+,3,麻黄碱,1ml,；,轻比重,溶液：,0.5,布比卡因,2,3ml+,注射用水配备成,0.125%,0.2%,；,用 量：成人一次,10,15mg,，最多不超过,20mg,；,起效时间：,5,10,分钟；,作用时间：,1.5,3,小时，约为利多卡因的,3,倍。,11,布比卡因11,罗哌卡因,局麻药溶液配置同布比卡因。,成人一次用量为,10-25mg,。,12,罗哌卡因12,脊间隙正中点进针,进针方向与,皮肤垂直,通过棘上韧带,抵达黄韧带时阻力稍大，用力突,破黄韧带和蛛网膜时有“减压感”,此时拔出针芯，应能见,到清亮的脑脊液流出,棘间韧带,将配备好的局麻药液经穿,刺针注入到蛛网膜下腔,正中入路穿刺法,穿刺方法：,13,脊间隙正中点进针进针方向与通过棘上韧带抵达黄韧带时阻力稍大，,旁正中入 路穿刺法,步骤,进针点在棘突中线,旁开,1,厘米左右,进针时则可避开棘上,韧带和棘间韧带直达,黄韧带,然后进入蛛网膜下腔,14,旁正中入 路穿刺法步骤进针点在棘突中线进针时则可避开,阻滞平面,的调节,注药,速度,穿刺,部位,剂量,药液的,比重,穿刺针,斜口方向,体位,阻滞平面的调节：,15,阻滞平面注药穿刺剂量药液的穿刺针 体位阻滞平面,穿刺部位：,脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰,3,最高，胸,6,最低；,16,穿刺部位：脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低；,腰,3,胸,6,如经腰,2,3,间隙穿刺注药，,药物将沿脊柱的坡度向胸,段移动，使麻醉平面偏高。,如经腰,3,4,或腰,4,5,间隙穿刺注药，药物将向骶段移动，麻醉平面偏低。,腹部手术,下肢及会阴,肛门手术,17,腰3胸6如经腰23间隙穿刺注药，如经腰34或腰4,临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：,轻比重药液时，可将病,人体位置于头高脚低位；,病人体位,重比重药液时，可将病,人体位置于头低脚高位；,18,临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些： 病人体位 重比重药液,一般调节阻滞平面应在注药后,5,10,分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变,体位已很难改变麻醉范围。,注意,19,注意19,剂量：剂量,=,浓度,容积；,局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最,重要的因素。,药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散；,轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。,20,剂量：剂量=浓度容积；20,注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每,5,秒钟,注入,1ml,为适宜；,穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；,反之，麻醉平面不宜升高。,21,21,胸段脊神经阻滞,肋间肌麻痹,处理：吸氧,全脊麻：立即行气管插管,平面超过胸,4,处理：,补液、给予麻黄碱,诱因：,血压骤降,迷走神经功能亢进,手术操作牵拉内脏,术中并发症：,血压下降,心率缓慢,呼吸抑制,恶心,呕吐,22,胸段脊神经阻滞肋间肌麻痹平面超过胸4诱因：术中并发症：血压,术后并发症：,并发症,头痛,神经,并发症,尿潴留,23,术后并发症：并发症头痛神经尿潴留23,是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后,6,12,小时发生，多少在脊麻后,2,3,天发生。,平均发生率：外科手术为,13%,妇科手术为,18%,原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率,明显相关；,头痛,24,是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后612小时发生,预防措施：,术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能性；,手术日输液量不少于,2500ml,；,术中及时纠正低血压；,麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。,积极预防可将头痛发生率降至,0.2%,25,预防措施：积极预防可将头痛发生率降至0.2%25,可依头痛程度分别进行治疗：,轻微头痛：经卧床,2,3,天即自行消失；,中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液,2500,4000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛药；,严重头痛：硬膜外持续输液。,26,可依头痛程度分别进行治疗：26,尿潴留,由于骶,2,4,的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充,盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。,神经并发症,脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地,带入有害物质及穿刺损伤。,27,尿潴留27,5,脊髓炎,4,马尾神经综合征,3,粘连性蛛网膜炎,2,假性脑脊膜炎,1,脑神经受累,神经并发症,28,5脊髓炎4马尾神经综合征3粘连性蛛网膜炎2假性脑脊膜,思考题：,1.,如何确定麻醉平面？,2.,人体脊柱四个生理曲度与麻醉平面的关系是什么？,29,思考题：1.如何确定麻醉平面？29,谢谢！,30,谢谢！30,