糖皮质激素在耳鼻喉疾病中的合理应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,糖皮质激素在耳鼻喉疾病中的合理应用,生理性糖皮质激素的产生和调节,肾上腺,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质激素系统,（,Hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system,HPA,轴）,糖代谢：促进糖原异生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和无氧酵解，而使血糖来路增加，去路减少，升高血糖。,蛋白质代谢：促进蛋白分解，抑制其合成，形成负氮平衡。,促进脂肪分解，抑制其合成。可激活四肢皮下脂酶，使脂肪分解并重新分布于面、颈和躯干部。,水盐代谢：有弱的,MCS,样作用，保钠排钾。引起低血钙，也能增加肾小球滤过率和拮抗,ADH,的抗利尿作用。,糖皮质激素的生理功能,地塞米松,氢化可的松,强的松,强的松龙,甲基强的松龙,人工合成糖皮质激素,糖皮质激素药理作用,抗炎作用：,GCS,有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。,免疫抑制作用：,GCS,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。,抗休克作用：改善循环、加强心肌收缩、抗毒作用、抑制体温中枢,刺激骨髓造血功能,兴奋中枢神经系统,促进胃酸、胃蛋白酶分泌,糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。,几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。,然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。,而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。,因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。,耳部疾病,突发性感音神经性听力障碍,咽喉部疾病,婴儿喉气管支气管炎,(,哮吼,),急性会厌炎,过敏性喉水肿,鼻和鼻窦疾病,变应性鼻炎,慢性鼻窦炎鼻息肉,嗜酸细胞增多性非变态反应性鼻炎,鼻窦炎鼻内镜术后用药,需要用糖皮质激素治疗的耳鼻喉疾病,作用于炎症和免疫过程：糖皮质激素的大部分治疗作用都与它的抗炎、免疫抑制和抗过敏特性有关，这些特性会导致下列结果：, 减少炎症病灶周围的免疫活性细胞, 减少血管扩张, 稳定溶酶体膜, 抑制吞噬作用, 减少前列腺素和相关物质的产生,(,抑制磷脂酶,A2,的活性,),糖皮质激素治疗耳鼻喉疾病的药理作用,糖皮质激素扩散透过细胞膜，并与胞浆内特异的受体结合。此结合物随后进入细胞核内与,DNA(,染色体,),结合，启动,mRNA,的转录，继而合成各种酶蛋白，糖皮质激素最终即通过这些酶发挥多种作用,。,糖皮质激素治疗耳鼻喉疾病的药理作用,糖皮质激素,结,构,细,胞,。,。,。,。,。,炎,症,细,胞,嗜酸性细胞,-,淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体,细胞因子介质,渗漏, 受体,腺体分泌,数量,（凋亡）,细胞因子,数量,细胞因子,数量,突发性感音神经性听力障碍,大多数原因是病毒感染,以皮质激素治疗为基础,甲强龙,1mg/kg/,天静注一周,继以,7,天口服,剂量逐渐减少,平均听觉缺失小于,90dB,是皮质醇疗法的适应人群,.,按以上方案恢复几率从,38%,提高到,78%,Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:3-4,突发性感音神经性听力障碍,Li P, Zeng XL, Ye J, et, al. Intratympanic methylprednisolone improves hearing function in refractory sudden sensorineural hearing loss: a control study. Audiol Neurootol, 2011;16(3):198-202.,IF=2.2,婴儿喉气管支气管炎,原因是病毒和细菌感染,多见三岁以下,抗生素治疗外配合激素治疗,.,甲强龙,20mg,肌肉或静脉注射,如果未见改善可重复使用,如果心率超过,140,次,呼吸超过,40,次,应该考虑插管甚至气管切开,.,Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-6,急性会厌炎,发展迅速的炎性病变,造成呼吸道的急性阻塞,甲强龙,2.5-5mg/kg/,天,并辅以抗生素,维持气道通畅是最初的治疗目的,必要时插管或气管切开,Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-6,急性変应性喉水肿,几分钟内就有表现症状,嘶哑喘鸣,甲强龙,40mg,静注 显效迅速,Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-6,变应性鼻炎,变应性鼻炎,季节性或非周期性,常年性上呼吸道变应性反应,.,常见与鼻结膜炎,喷嚏阵作,大量鼻涕,鼻发痒为临床特点,.,甲强龙,0.3mg/kg/,天 每天早上一次共,5,天,激素不要重复使用,Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:6-7,急性鼻,-,鼻窦炎,急性鼻,-,鼻窦炎,伴有鼻息肉的慢性鼻,-,鼻窦炎,伴有鼻息肉的慢性鼻,-,鼻窦炎,伴有鼻息肉的慢性鼻,-,鼻窦炎,不伴有鼻息肉的慢性鼻,-,鼻窦炎,慢性鼻,-,鼻窦炎术后治疗建议,我们的经验案例,1,1.,患者，男性，,40,岁,2.,反复鼻塞，流涕，喷嚏,20,余年，嗅觉丧失,5,年,3. 10,年前曾因“慢性鼻窦炎鼻息肉”行经鼻内镜鼻窦开放术,4.,有哮喘病史,术后,2,周,术后,4,周,术后,2,月,口服美卓乐,24mg,Qd7,天；,16mg,Qd7,天,我们的经验案例,2,口服美卓乐,24mg,Qd14,天,综合患者病情及药物特点，选用适当的品种、剂量、疗程和给药途径等。,监测糖皮质激素的不良反应，注意停药反应和反跳现象。,孕妇应慎用糖皮质激素，大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。,糖皮质激素类药物过敏，有严重精神病史，癫痫、骨折、严重高血压和糖尿病等患者要尽量避免使用糖皮质激素。,糖皮质激素使用原则,-,基本原则,糖皮质激素使用原则,-,基本原则,应选用生物半衰期短的制剂,应使用钠潴留作用最少的制剂,应使用,HPA,轴抑制作用最小的制剂,应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间,糖皮质激素使用原则,-,紧急治疗原则,紧急治疗,3Ls,原则,:,-,不要太晚使用,(,Dont be too,L,ater),-,不要太低（剂量,）,(Dont be too,L,ow),-,不要太长（时限）,(Dont be too,L,ong),糖皮质激素使用原则,-,短期治疗,短期治疗,-,炎症加重时,-,治疗时限（,10,天）：可以突然停药，不需减撤药,-,每日一次早晨时使用,-,如果并发感染：可同时结合抗菌治疗,/,抗病毒治疗,不良反应及防治,-,注意事项,妊娠期用药：,糖皮质激素能够通过胎盘，必须使用则可选用泼尼松或泼尼松龙,哺乳期用药：,生理剂量或低药理剂量,(,强的松,5mg),无影响,大剂量不应哺乳,小儿用药：,必须用药应选用短效或中效制剂，隔日疗法儿童剂量应按疾病严重程度和对治疗的反应而定,老年用药：,高血压和骨质疏松,不良反应及防治,-,长期应用随访,血糖，尿糖，糖耐量试验,小儿应定期监测生长发育情况,眼科检查白内障，青光眼，眼部感染,定期检查血清电解质和大便隐血,定期检查血压及骨质疏松,不良反应及防治,-,禁忌症,绝对禁忌症,既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏反应,全身性霉菌感染,相对禁忌症,需要特殊的医疗关注以及尽量短的治疗间期,糖尿病,不能控制的高血压,结核,精神病史,活动性溃疡病,口服中效激素,必须了解自身激素分泌的,生理曲线特征,：,半夜,12,点钟是激素水平的低谷，早上,8,点钟是激素水平的高峰,。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨,8,点钟的峰值。,每日三次口服中效激素,，也会严重,扰乱自身激素分泌的规律,，长期用药会,损害下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴,。,远景,我们不懈地追求卓越,We,relentlessly pursue excellence,谢谢,分泌的调节,糖皮质激素的生物节律,*,G. Delespesse, Corticotherapy,血浆,17-,羟类固醇,ug/100ml,正常分泌,外源激素使用后,20,15,10,5,0,8AM,4PM,12Mid,.,day,night,8AM,4PM,12Mid,.,8AM,day,night,24 Hour DayON period,24 Hour DayOFF period,糖皮质激素的这种昼夜分泌节律性，为临床的最佳用药方式,（每日早晨用较大剂量）提供了理论依据。,