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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四篇 消化系统疾病,第十九章,上消化道出血,（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）,程 斌,学时数：2学时,讲授目的和要求,1.掌握上消化道出血的常见病因,2.熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则,3.了解上消化道出血的主要诊断方法,讲授主要内容,定义,病因,临床表现,诊断,治疗,定 义,上消化道出血,Treitz,韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,大量出血 短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%,表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,病 因,上消化道疾病,门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病,上消化道邻近器官或组织疾病,全身性疾病,食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（,Mallory-Weiss,综合征、放射及化学损伤等）,胃十二指肠疾病：,消化性溃疡,Zollinger-Ellison,综合征,急性胃黏膜损害,胃癌,胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称,Dieulafoy,病等),其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),上胃肠道疾病,胃窦溃疡并活动性出血,胃溃疡并血痂附着,胃溃疡并血痂附着,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,胆道出血,胰腺疾病累及十二指肠,动脉瘤破入食管、胃或十二指肠,纵隔肿瘤或脓肿破入食管,全身性疾病,血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等,血液病：血友病、ITP、白血病,尿毒症,结缔组织病,急性感染：流行性出血热，钩体病等,应激相关胃黏膜损伤,临床表现,呕血与黑粪,失血性周围循环衰竭,贫血和血象变化,发热,氮质血症,诊断思路,1.上消化道大量出血诊断的确立,2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,3.出血是否停止的判断,4.出血的病因诊断,5.预后估计,1.上消化道大量出血诊断的确立,呕血、黑粪,失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或大便隐血试验阳性,Hb、RBC、血红细胞比容下降,（1）排除消化道以外的出血因素,呼吸道出血（咯血）,口、鼻、咽喉部出血,进食引起的黑粪,（2）判断上消化道还是下消化道出血,注意鉴别诊断：,每日出血510ml OB(+),50100ml,黑粪,胃内储积血量在250300ml可引起呕血,一次出血量,400500ml可出现心、血管反应,短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现,2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进,周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现,Hb、RBC、Hct,持续下降,网织红细胞持续增高,在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,3.出血是否停止的判断,临床与实验室检查提供的线索,胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行,X线钡餐检查,其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血,4.出血的病因诊断,5.预后不良危险性增高主要因素,高龄患者（,60岁）,严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）,本次出血量大或短期内反复出血,特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）,消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,治 疗,1.一般急救措施,2.积极补充血容量,3.止血措施,卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,禁食,重症监护等,1.一般急救措施,2.紧急输血体征,估计失血量全身血容量的15,改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快,失血性休克,血红蛋白,70g/L 或血细胞比容25%,药物止血:,缩血管药物：血管加压素，生长抑素,扩血管药物：硝酸甘油,联合用药：血管加压素+硝酸甘油,气囊压迫止血,内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎,外科治疗,介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术,3.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,抑制胃酸分泌药：H,2,受体拮抗剂、质子泵抑制剂,内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹,手术治疗,介入治疗：血管栓塞治疗,4.其他病因所致上消化道大量出血的止血措施,复习思考题,1.上消化道大出血的常见病因有哪些？,2.如何判断上消化道大出血是否停止？,3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？,
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