肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,肺栓塞诊治进展,急性肺栓塞危险分层与治疗,(1),中国医学科学院 中国协和医科大学,阜外心血管病医院,程显声,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第1页,一、意义,急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）临床谱较广，其表现主要决定于肺栓塞面积、发展速度、原心肺功效状态、肺血管内皮功效及神经体液反应等。轻者2-3个肺段可无任何症状，重者15-16个肺段可发生休克或猝死。病情轻重直接关系到患者预后和治疗策略选择，所以，近年十分重视急性肺栓塞危险分层。,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第2页,二、急性肺栓塞危险分层血流动力学基础,（一）肺循环阻力增加：,决定于栓子大小、并存心肺疾病和神经体液反应等。后者可来自血小板释放五羟色胺，血浆凝血酶和组织释放组胺等所参加肺血管阻力增加。肺泡低氧也可能部分地引发肺血管收缩，增加肺血管阻力。原无心肺疾病患者急性肺栓塞肺动脉平均压可靠近40,mmHg,而原有肺动脉高压者收缩压可达80,mmHg。,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第3页,（二）右心室后负荷突然增加,，引发右心室急性扩张，运动机能减弱，三尖瓣环扩大致三尖瓣反流，最终可发生右心衰竭。当右心室最初受累时血压可维持正常1248小时，给人以血流动力学稳定假象，尔后可突然发生对升压药反应不良低血压和心脏停搏。压力负荷过重引发右心室增大和心室间隔左移，致使左心室舒张功效障碍，影响左心室充盈。,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第4页,（三）,心室间隔左移：,因为压力负荷过重引发右心室增大，心室间隔左移，是心室间相互依赖表现。甚至在收缩末期左室开始松弛后，右心室收缩仍在继续，使心室间隔变平，然后凸向左心室腔，伴随室间隔矛盾运动，改变了正常圆形左心室腔。因为心室间隔移位引发左室舒张功效障碍，降低了左心室扩张性，损伤了舒张过程左室充盈，左房收缩增强，造成,Doppler A,峰突出，大于,E,峰。,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第5页,（四）右冠状动脉血流降低：,右心室压力升高，室壁张力增加，挤压右冠状动脉，使心内膜下灌注降低，心肌供氧下降，引发心肌缺血及右心室微梗死。血清肌钙蛋白水平升高，右心室负荷过重也使前,B-,型钠尿肽和,B,型钠尿肽含量增加。,急性肺栓塞血流动力学反应能够无任何改变，也可有不一样程度右心室功效不全，伴正常血压、低血压以及心源性休克、猝死等。,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第6页,肺血管阻力,肺动脉高压,右心室后负荷,右心室扩张 右心室收缩功效不全 右室壁张力,心室间隔左移,左心室顺应性 左心室前负荷 右心室缺血,每搏量 冠状血流,心排血量,低血压/低灌注,较大肺栓塞引发血流动力学紊乱病理生理学,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第7页,三、危险分层评定,（一）临床评定,1.格式塔（,gestalt）,方法：整体直观评定。,2.日内瓦预后评定指数：为8点（分）得分系统，有6个预后不良指标：癌瘤和低血压各为2分；心力衰竭、既往有深静脉血栓形成（,DVT）、,动脉低氧血症及血管多普勒检验证实有,DVT,各为1分。积分越多预后越不好。,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第8页,（二）,右心室功效不全评定,1.体征方面：颈静脉充盈，三尖瓣反流性杂音及肺动脉瓣关闭音（,P,2,）,增强。,2.心电图：呈,S,Q,T,型，新右束支传导阻滞，,TV,1-4,倒置。以上心电图改变多反应大块肺栓塞引发右心室扩张。,3.胸部,CT：,肺动脉扩张，右心室增大，呈“马鞍状”或近端大肺栓塞。,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第9页,4.放射性核素肺灌注显像：核素肺灌注缺损占全部肺段数30%或以上者，预测右心室运动机能减弱敏感性为92%，小于30%者多无右心室运动机能减弱。,右室射血分数？,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第10页,5.超声心动图：,是分层和右心室功效不全评价最主要技术方法。可见右心室扩张，右心室/左心室舒张内经比率1.0,右心室游离壁（尤其是中段）运动机能减弱，右心室功效下降伴右心室后负荷增加和右心室搏出功下降，多普勒估测肺动脉压升高，心室间隔左移，收缩期室间隔矛盾运动，左心室舒张充盈障碍（,A/E,比率1）等。急性肺栓塞有以上一项即可诊疗急性右心室功效不全。,依据209例连续肺栓塞超声心动图检验发觉，急性肺栓塞有以下四种情况：（1）休克或心脏停搏（13%）；（2）低血压无休克（9%）；（3）正常血压右心室功效不全（31%）；（4）正常血压正常右心室功效（47%）。,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第11页,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第12页,四、危险分层与预后,从预后观点，超声心动图检验可把肺栓塞分为3组：（1）低危险肺栓塞组：血压正常无右心室功效不全，住院病死率4%；（2）次大块肺栓塞组：右心室功效不全血压正常，住院病死率为5%10%；（3）大块肺栓塞组：右心室功效不全伴低血压或心源性休克，住院病死率近30%。,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第13页,超声心动图右心室功效不全是急性肺栓塞早期死亡独立，强有力预测因子。,超声心动图死亡间接预测因子有三尖瓣反流率增加，2,.,6,m/s,提醒肺动脉收缩压升高，中心静脉压增高引发扩张下腔静脉吸气回陷变小。有报道，右心室运动机能减弱组肺栓塞复发率为13%，而运动正常组为0%。,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第14页,五、危险分层与治疗,（一）,右心室功效不全伴血压下降或并发心源性休克大块肺栓塞组，如无溶栓禁忌证，应主动快速地给予溶栓治疗或在一些情况下实施介入或外科血栓摘除术。,国内惯用溶栓方案是（1）尿激酶（,UK）20 000 U/,体重（,Kg）/2h,静脉泵入或滴注；（2）重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（,rt-PA）50100mg/2h,静脉泵入或滴注。前者有效率为86,.,1%，无大出血并发症。溶栓治疗时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2周内实施，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓后常规继以抗凝治疗（肝素、华法令）。,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第15页,（二）,血压正常无右心室功效不全急性肺栓塞低危险组，如无抗凝禁忌证，应一律给予抗凝治疗。,首先应用普通肝素或低分子量肝素，后者对静脉血栓栓塞症（,VTE）,治疗效果最少不比前者差，也不增加出血发生率。剂量普通按体重给予（如依诺肝素1,mg/kg），,不需血凝监测。普通肝素多主张静脉滴注,负荷剂量为2 0003 000,U/h，,继以1 000,U/h,维持。依据,aPTT(,为对照值1,.,52,.,0倍)调整肝素剂量。启用肝素后，给予口服抗凝药，最惯用是华法林(首剂为3,mg),直到,PTINR,达2,.,03,.,0,停用肝素。,VTE,标准抗凝期限为6个月，特发性,VTE（,无手术或外伤诱因者）或并发肺动脉高压患者，抗凝时间宜适当延长或终生抗凝。,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第16页,（三）,血压正常而右心室功效不全次大块肺栓塞，是溶栓治疗抑或抗凝治疗，意见尚不一致。,一篇相关荟萃分析表明，各家结果不一，认为，在未得到更多有价值资料以前，右心室功效不全本身并不是溶栓治疗适应证。,Hamel,等报道，依据单中心回顾性（1992-1997年）资料，128例大块肺栓塞血流动力学稳定，有右心室功效不全患者，将其分为两组：（1）溶栓组64例；肝素组64例。结果溶栓组肺灌注显像好转率为54%，肝素组为42%；两组肺栓塞复发率均为4,.,7%；出血溶栓组为15,.,6%，颅内出血4,.,7%，死亡6,.,25%，而肝素组无出血和死亡者，结论是对本组患者不支持溶栓疗法。,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第17页,而,MAPET-3,双盲试验比较了256例,rt-PA+,肝素组与单纯肝素组治疗右心室功效不全无休克患者疗效,结果显示，单纯肝素组主要终点发生率为25%，而,rt-PA+,肝素组为10%,P,0,.,006，,也无颅内出血发生。而在2454例肺栓塞患者登记中有304例接收了溶栓治疗，颅内出血发生率为3,.,0%，显示两组颅内出血发生率差异之大。,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第18页,依据欧洲肺栓塞指南和最大一组溶栓试验，提议纤溶治疗不应仅仅限于有休克肺栓塞患者，也应用于不增加出血风险，血压正常右心室功效不全患者。明智选择是，入院后亲密观察，延期做出溶栓决定。对有高风险出血者（包含高龄）应予抗凝治疗，出血风险较小者应尽早溶栓。,依据我们经验，用,UK 20 000 U/Kg/2h,和,rt-PA 50100mg/2h,溶栓方案，治疗该组患者是安全有效，如无禁忌证，应主动实施溶栓疗法，以尽快恢复肺组织灌注和右心室功效，以及降低肺栓塞复发。,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第19页,无休克,休克,BNP,肌钙蛋白,BNP,肌钙蛋白,超声心动图,无,RV,功效不全,RV,功效,不全,单纯抗凝,考虑溶栓或血栓剥脱术,华法令目标值（,INR,2030）6,个月,PE,由外科或创伤引发者停顿抗凝,抗凝特发性,PE,患者继续无限期,危险分层与治疗策略示意图,注：,BNP B-,型钠尿肽,RV,右心室,PE,肺栓塞,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第20页,深静脉血栓形成,（,deep venous thrombosis,DVT）,（2）,阜外心血管病医院,程显声,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第21页,肺动脉血栓栓塞症（,Pulmonary thromboembolism,PTE,肺栓塞）是一致死性心肺疾病，其发生绝大多数与深静脉血栓形成（,DVT）,血栓脱落相关。普通讲，,DVT,是源，,PTE,是果。,DVT,与,PTE,应视为同一疾病过程两种表现，故将他们共同称为静脉血栓栓塞病（,venous thromboembolism,VTE）。,DVT,是一内科问题！,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第22页,一、,Virchow,学说,约在1前，,Virchow,就提出了著名,DVT,发病三要素，,即静脉损伤、血流迟缓及血液异常,。当今赋予了新内涵：（1）静脉损伤已不只限于静脉组织结构损伤，还有深层次内皮及其功效损害所引发一系列分子水平改变；（2）血流迟缓可使静脉瓣局部产生缺氧引发内膜损伤，炎症介子表示，白细胞黏附、迁徙和局部凝血因子积聚以及凝血抑制因子耗损，使静脉管腔易于形成血栓；（3）血液异常经过内源性和组织因子路径激活一系列酶原，引发凝血过程，最终由凝血酶原复合物形成血栓。,总之，近代对,DVT,病因研究有两个突出特点：,（1）,Virchow,理论因为分子生物学技术发展，丰富和深化了,DVT,三大要素内涵；（2）单独三个病因原因之一并不一定会引发临床事件，而几个危险原因共同参加才可能促使血栓形成。,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第23页,二、,DVT,高危原因,发生率：尸检35%52%，造影：16%。,1内在原因：,（1）蛋白,C,缺点，2%5%，年轻患者10%15%,（2）蛋白,S,缺点，人群01%，占,DVT5%6%,（3）,抗凝血酶，15%30%（我国）,（4）组织因子路径抑制物，,Leiden,因子；凝血酶原基因变异,（5）高同型半胱胺酸血症,（6）,P-,选择素与血小板活化,2年纪,3制动,4手术与创伤,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第24页,2疾病原因：,（1）,DVT,病史，23%26%有,DVT,史,（2）,DVT,中19%,30%有恶性肿瘤，肿瘤中15%有,DVT,（3）,系统性红斑狼疮，狼疮抗凝物34%，抗心肌磷脂抗体44%,（4）女性特殊情况：,妊娠,DVT 01%07%,口服避孕药与雌激素治疗，25%,DVT,与避孕药相关,肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗,第25页,三,、DVT,诊疗,（,一）,DVT,临床