低出生体重儿管理的主要问题模板课件

红河州第四人民医院儿科,低出生体重儿管理的主要问题,儿科 周维俊,发生率,低体重儿的定义,早产儿,小于胎龄儿（,SGA,）,其发生率与不同地区、年代，不同种族有不同，约,5%8%,相关概念及其发生率,早产 约,2%6%,极低出生体重儿（,VLBWI,）约,0.5%,超低出生体重儿,(ELBWI),约,0.1%,小于胎龄儿（,SGI,）约,0.1%,死亡分析,早产及,SGA,占新生儿死亡的,40%,1500g,的早产儿死亡,占新生儿死亡的,15%,，占早产及,SGA,死亡的,40%,提高低体重儿的存活率是降低婴儿死亡率的关键。,早产原因分析,母亲年龄过大、过小，身材矮，体重低，早产史，急性感染或慢性病，有吸烟、饮酒不良习惯，子宫畸形，宫颈无力，孕期腹部手术，胎儿畸形，羊水过多等。,20%30%,找不到原因。,早产儿合并症多,围生期窒息,新生儿肺透明膜病变,呼吸暂停,脑室周围脑室内出血,坏死性小肠结肠炎,高胆红素血症,动脉导管开放,贫血,晚期代谢性酸中毒,低血糖,感染,关注小于胎龄儿,根据重量指数,=,初生体重（,g,）,100/,身长（,cm,）,3,及身长与头围的比例分为两型：,匀称型：重量指数,2.00,（胎龄,37,周）或,2.20,（胎龄,37,周）；身长与头围之比,1.36,者，称为匀称型。对此型应做全面检查，注意是否有先天畸形。,非,匀称型：将重量指数,2.00,或,2.20,（胎龄同上）；身长与头围之比,1.36,者，列为非匀称型。,主要合发症,1.,围生期窒息,2.,红细胞增多症,3.,低血糖,4.,宫内感染,5.,畸形（染色体病）,管理中应注意的问题,保暖、维持适于环境温度,避免寒冷损伤及过热。娩出前将远红外暖箱或毛巾、棉被预热，出生后迅速揩干。复苏、转运过程中都应该保暖。随不同体重、生后日数、环境温度调节暖箱温度、湿度。,呼吸管理,保持呼吸道通畅,应注意缺氧和高氧对早产儿都有很大危害,需氧疗时应维持,PaO,2,在,5080mmHg,（,9095%,）。,临床应密切观察有无呼吸窘迫、呼吸暂停、青紫等，给予及时处理,早产儿常见的有,HMD,，,B,族链球菌肺炎，呼吸暂停等并发症,维持水电解质、酸碱平衡及营养供给,按不同体重及生后日数液体需要量（ml/kg）,小时,2.5kg,48,140180,120150,100120,80,14,天,200,180,150,150,需改变液体入量的疾病,1.,需限制液量：,动脉导管开放,(PDA),、慢性肺疾患,(CLD),、呼吸窘迫（,RDS,）、新生儿肺透明膜病（,HMD,）、缺氧缺血性脑病（,HIE,）、抗利尿激素不适当分泌综合征（,SIADH,）,少尿、肾衰等。,2.,需增加液量：,极低体重儿、早产儿多用开放暖箱，光疗，呕吐，腹泻，多次穿刺放液。,生后第一天因肾小球滤过率（,GFR,）低,尿少，不需给钠，给,10%,葡萄糖即可，也可给,1/5,张液体作生理维持，以后体重下降，电解质丢失，应根据血生化结果补充电解质需要。,母乳是低体重儿最佳营养来源，条件允许尽早开始小量喂养，可减少肠道并发症。根据胎龄、吸吮能力给予胃管鼻饲或其他方法提供。,液体种类,喂养,A.,低血糖症,a.,定义：无论足月或早产儿，血糖低于,4050mg/dl,（,2.22.5mmol/L,）为低血糖。,b.,低体重儿低血糖的原因：早产儿肝糖原储备少，,15%,早产儿生后第一小时发生低血糖。高危因素包括喂养不耐受、低体温、低氧血症、感染以及脑重与体重比值大、脑组织耗能相对较多等。,为防止低血糖的发生，早产儿尤其存在高危因素者生后应规律监测血糖。,维持血糖稳定,65,的早产,SGA,和,25,的足月,SGA,也常出现低血糖,可能的原因：,糖原和脂肪储备少,脑重和体重比值大,c.,血糖低于正常界限，应立即给予积极治疗,c.,血糖低于正常界限，应立即给予积极治疗,血糖低于,2025mg/dl(1.11.3mmol/L),者应经静脉输入。,生后,6,至,12,小时、无症状可口服的给,5,葡萄糖,10ml/kg,3060min,后复查血糖，如果仍低，改静脉输入。,有症状的新生儿做血糖测定后静脉输入,10,葡萄糖,2.5ml/kg,，速度为,1ml/min,，后持续静脉输入，速度,68mg/kg.min,并根据血糖浓度调整。,生后,24,小时血糖浓度仍不能维持在,50mg/dl,（,2.8mmol/L,）以上，将糖速增加至,1012mg/kg.min,，同时给予氢化可的松,【5mg/,（,kg.d,），每,12,小时一次,】,输入葡萄糖和糖皮质激素临床症状消失、血糖浓度稳定在,50mg/dl,（,2.8mmol/L,）以上，持续至少,24,小时，逐渐降低葡萄糖的浓度及速度。,避免液体渗出或突然中断,氢化可的松逐渐减量，延续数天,B.,高血糖症,定义：血糖浓度大于,125150mg/dl,（,6.98.3mmol/L,）,原因：主要是医源性，常见于葡萄糖注射的极低体重儿，注射速度持续超过,68mg/(kg.min),。此外，疾病影响以及母亲分娩前短时间内用糖和糖皮质激素等。,治疗：接受静脉注射葡萄糖者应降低静脉输入的速度，每,34,降低,12mg/(kg.min),。血糖下降后每,3060,分钟测血糖，并避免输入低张力钠溶液。,如果血糖浓度持续超过,200250mg/dl,（,11.113.8mmol/L,），需用胰岛素治疗，初期胰岛素治疗应规范，同时监测血糖，防止低血糖的发生,定义：血钙低于,7mg/dl(1.8mmol/L),或游离钙,3.5mg/dl(0.9mmol/L),原因：妊娠后期钙经胎盘输入胎儿量增多，早产儿接受的钙量少，且肾功能差，,25-OHD,向,1,25-OHD,转化能力低，尿磷排除少，生后母亲供应终止而出现早期低钙血症。生后第三天最低,6.5mg/dl,（,1.5mmol/L,），,710,天后血钙恢复正常。,早产儿血钙在,67.5 mg/dl,（,1.51.75mmol/L,），可能无症状，如低至,7 7mg/dl(1.8mmol/L),则应治疗。,治疗：,10,葡萄糖酸钙,12ml/kg,加,5,葡萄糖稀释,1,倍，,1ml/min,速度静脉推入，必要时,68,小时重复,1,次。,低钙血症,高胆红素血症,早产儿高胆红素血症多为病理性的高未结合胆红素血症,早产儿高胆红素血症诊断标准即为早产儿高胆红素血症的干预指标,小早产儿神经系统发育不完善，有缺氧、酸中毒等合并症时，未结合胆红素超过,171,mol/L(10mg/dl,）可透过血脑屏障引起胆红素脑病，后果严重。,母乳喂养的早产儿也可发生母乳性黄疸。,对早产儿高胆红素血症应及早、按规定积极监测治疗,不同胎龄,/,出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素界值,mol/L,）,胎龄,/,出生体重,出生,24,小时,48,小时,72,小时,光疗,换血,光疗,换血,光疗,换血,28,周,1786,86120,86120,120154,120,154171,1000g,15,57,57,79,7,916,2831,周,17103,86154,103154,137222,154,188257,1000g1500g,16,59,69,813,9,1115,3234,周,17103,86173,103171,171257,171205,257291,15002000g,16,510,610,1015,1012,1517,3536,周,17120,86188,120205,205291,205239,274308,20002500g,17,511,712,1217,1214,1618,血液系统合并症,红细胞增多症,定义：指静脉红细胞压积,0.65,。,原因：宫内慢性缺氧，红细胞代偿性增多,机制：血液粘稠度是由,Hct,、血浆蛋白、红细胞变形能力三个因素决定的，其中影响最大的是,Hct,，用新生儿静脉血作体外试验，发现,Hct,在,0.65,以上，粘稠度增高。,结果：由于,Hct,高，血流缓慢，致酸中毒、缺氧，影响红细胞的变形能力，血栓形成导致脑、肾栓塞，胃肠粘膜损伤。,临床表现：,多血貌、精神差，肌张力低，震颤,脑损害表现,呼吸心率快，发绀、心率衰竭、呼吸暂停心肺损伤,血尿、蛋白尿、高胆红素血症、血小板减少,低血糖、酸中毒,呕吐、腹胀、肝大等，甚至发展为坏死性小肠结肠炎。,持续肺动脉高压。,诊断：,静脉血细胞比容（,Hct,）,0.65,可诊断,处理：,对小于胎龄儿生后应监测,Hct,。,无症状者应每,6,小时重复,Hct,测定，保证足够液量。,如出现症状或,Hct,0.7,，应进行稀释性换血,有心肺、神经系统症状体征者采用稀释性换血治疗，目的在于降低,Hct,至,0.550.6,之间，使血粘稠度降低。,换血量可用下列公式：或换血,1020ml/kg,换血量（,ml,）,换血量（,8090ml/kg,）,实际,Hct,预期,Hct,实际,Hct,换血可用新鲜、冰冻血浆、,5,白蛋白或生理盐水，目前认为生理盐水部分换血方便，效果好。,预后：,与病因、有无症状、诊断治疗是否及时有关。,症状轻治疗及时效果好,有症状而 未及时治疗者，可发生后遗症，严重者仍有死亡,部分换血治愈率高，但有报告增加坏死性小肠炎的发生,早产儿贫血,属于较重的生理性贫血,原因：由于红细胞生成素（,EPO,）生成低下，生长发育快，红细胞寿命短，医源性失血多,早产儿血红蛋白达最低点较足月儿早，多发生在生后,48,周，最低点的血红蛋白也比足月儿低（,79g/dl,）,胎龄越小血红蛋白最低值越低，,11.5kg,为,8g/dl,；小于,1kg,者约为,7g/kg,诊断,正常早产儿生后,48,周,Hb,降至,78g/dl,（,7080g/L,），网织红细胞不高，常显苍白，少数心率快、呼吸快、喂养困难。,处理：主要是预防和减轻贫血程度,铁剂治疗：在达到全部经口服喂养、体重增加,1,倍时开始给铁剂,23mg/kg.d,，,1000g,者,34mg/kg.d,，至矫正年龄,1,岁,有条件的可用重组人类红细胞生成素（,rhuEPO,）,250IU/kg,共,4,周。同时补充铁剂。研究显示用药,4,周后,Hb,及,Hct,都较未用药组增高，差别显著，可减少输血次数。目前国内外均未作为常规应用,维生素,E5mg,，每日,2,次至孕龄,38,40,周,一般不必输血，除非有症状（心率持续快、呼吸快、呼吸暂停、喂养困难、体重增长慢等），如果,Hb,8g/dl,处理：主要是预防和减轻贫血程度,铁剂治疗：在达到全部经口服喂养、体重增加,1,倍时开始给铁剂,23mg/kg.d,，,1000g,者,34mg/kg.d,，至矫正年龄,1,岁,有条件的可用重组人类红细胞生成素（,rhuEPO,）,250IU/kg,共,4,周。同时补充铁剂。研究显示用药,4,周后,Hb,及,Hct,都较未用药组增高，差别显著，可减少输血次数。目前国内外均未作为常规应用,维生素,E5mg,，每日,2,次至孕龄,38,40,周,一般不必输血，除非有症状（心率持续快、呼吸快、呼吸暂停、喂养困难、体重增长慢等），如果,Hb,8g/dl,，最好输红细胞。,注意用外周血测定,Hb,，,Hct,作为输血标准不够精确，必要时重复。,呼吸暂停,定义：呼吸停止,20,秒以上，伴有发绀、心率减慢（,100,次,/,分），反复呼吸暂停，可致脑损伤，预后严重。,主要表现为呼吸停止、发绀、心率减慢和肌张力低下,临床分为两类,1.,原发性：多见于胎龄,34,周或出生体重,1500g,的早产儿。,77,在生后第二天开始。多由神经发育不成熟，肌肉疲劳、低氧抑制引起。,2.,继发性：肺部疾患、中枢神经疾患、全身性疾病、高胆红素血症、代谢紊乱、胃食道反流（,CEF,）及贫血,诊断：,多为早产儿,呼吸停止,20,秒,伴有青紫、心率减慢,100,次,/,分或肌张力低下者,血气分析有,PaO,2,下降、,PaCO,2,增高、,SaO,2,下降,其他：血糖、血钙、血钠、血