儿童慢性咳嗽诊治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童慢性咳嗽的诊断和治疗,郑州大学第一附属医院儿科,彭 韶,咳嗽,-,最常见的呼吸道症状,因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的,80,以上,平均每个慢性咳嗽的病人看过,7.4,个医师，平均每个病人做过,8.5,次检查,1999,年，美、加和欧洲止咳药的费用高达,7.5,亿美元,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药物治疗无效,儿童慢性咳嗽定义,咳嗽持续,4,周以上,依据是急性呼吸道感染的病程大多持续,10,25,天,2006,年美国慢性咳嗽指南：,14,岁，咳嗽持续,4,周。（,Chest,杂志,2006,年美国肺科医师协会出版）,儿童咳嗽持续,4,周。（中华儿科杂志,08-46,卷,-2,期，慢性咳嗽诊断与指南）,慢性咳嗽（狭义）,咳嗽持续或反复,4,周以上,咳嗽为主要或唯一表现，伴随症状不明显,肺部无体征,胸部,X,线无异常,相应处理治疗效果差,咳嗽反射的解剖学,咳嗽,咳嗽中枢,效应器官,受体,呼吸肌声带腹膈肌,传出支,脊髓运动神经,迷走神经,膈神经,喉返神经,脑干上部桥脑,传入支,迷走神经,三叉神经,舌咽神经,咽喉至终末支气管,鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、心包、膈肌,咳嗽的两重性,生理意义,阻止异物、病原体等进入下气道,清除已进入气道的异物、过多分泌物,清除呼吸道刺激因子,防止感染扩散,咳嗽的两重性,病理状态下的并发症,胸内压升高,40KPa,（,300mmHg,）,呼出气体速率,28,米,/,秒,自发性气胸和出血,肺感染扩散、肺不张、肺气肿,心力衰竭、心律失常,头痛、晕厥,骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁,流行病学疾病传播,小儿慢性咳嗽按其发生机理分,：,呼吸道感染,变态反应性疾病,异物或其他刺激,呼吸道受压,先天气道畸形,心血管系统,神经精神因素,其他,慢性咳嗽常见病因,(%),小儿,成人,老年人,CVA,32,24,18,PNDS,23,41,48,GERC,15,21,20,儿童慢性咳嗽的病因,常见病因,感冒后咳嗽（感染后咳嗽）,咳嗽变异性哮喘,上气道咳嗽综合征（,PNDs,）,胃食管返流,嗜酸粒细胞性支气管炎,腺样体肥大、慢性扁桃体炎,慢性咽、喉炎,支气管异物,变应性咳嗽,肺结核,心理源性,/,习惯,儿童抽动症,较少见病因,气道异物（呛奶、微细异物）,支气管内膜结核,支气管扩张,气管、支气管、肺发育异常,少见的肺感染（肺曲菌）,心脏病,先天性血管异常（主动脉弓）,纵隔肿物（胸腺肥大）,气管食管瘘,过敏性肺炎,药物的副作用,中国慢性咳嗽的病因分布,儿童与成人咳嗽有类似之处，也存在明显的临床和生理上的差异,简单从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法可能不妥,目前对儿科咳嗽方面的研究相对较少，应加强儿童与成人咳嗽的异同的研究，以进一步提高儿童咳嗽的诊治水平,引起儿童慢性咳嗽的病因复杂，与成人不同,慢性咳嗽病因诊断与研究是跨学科的,呼吸科,耳鼻喉科,消化科,神经科,放射科,感染科,心理科,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）,是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是唯一或主要表现，无明显喘息,AHR/BHR,CVA,发病机制,轻微的气道收缩不伴有肺功能的减弱或喘鸣,咳嗽受体的敏感性增加 对非特异性气道刺激的支气管收缩反应更低，收缩强度有一定限度，表现为只咳不喘,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）,咳嗽持续或反复发作,1,月，遇运动、冷空气加重,干咳，痰少，常在夜间和（或）清晨发作,临床无感染征象，长期抗生素无效,可无任何体征,支气管扩张剂使咳嗽缓解,有个人或家族过敏史,变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性,排除其他原因引起的慢性咳嗽,CVA,治疗,支气管扩张剂,治疗,1,周,应有效，,2,周无效,，重新评估,吸入糖皮质激素,，,2,4,周，有效？,68,周，效果明显,ICS+LABA,?,白三烯受体拮抗剂,上气道咳嗽综合征（,UACS,）,原名鼻后滴漏综合征,(,PNDs,),是上气道各种疾病引起的咳嗽，并非一种疾病，而是一组疾病的总称,多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征,UACS,发病机制,鼻,-,鼻窦炎患儿向下流注的分泌物刺激咽喉部的咳嗽感受器,广泛的气道炎症及神经化学失衡引起咳嗽,上气道的慢性炎症，刺激鼻、鼻窦、咽喉部的粘膜下受体而释放出炎性介质，引起支气管痉挛和咳嗽,UACS,咽喉部滴流感、口咽粘液附着感,频繁清喉、咽痒、鼻痒、流涕、打喷嚏,咳嗽或,/,和咳痰，以,清晨或体位改变,时为甚,查体咽后壁有粘性附着物，咽部淋巴滤泡增生，呈鹅卵石样,部分有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大,CT,是鼻窦炎诊断的金标准：,鼻黏膜增厚,6mm,，窦腔内有液气平或模糊不透明,UACS,治疗,抗组胺药、局部收缩血管药,局部或全身抗生素治疗,局部激素,白三烯受体拮抗剂,上颌窦穿刺冲洗、手术治疗,特异性脱敏治疗,胃食道返流性咳嗽（,GERC,）,阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间,症状大多出现在饮食后，喂养困难,部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等,婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形,较大儿童可致生长发育停滞或延迟,24,小时食管,PH,值监测,Demeester,积分,12.70,单纯抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失，反流指标好转,（,gastroesophageal reflux cough,）,无食道,pH,监测条件者,有明显与进食相关的咳嗽,伴,GER,症状,除外其他疾病,抗反流治疗有效,GERC,治疗,调整生活方式，睡眠姿势,制酸剂：,H,2,受体拮抗剂或质子泵抑制剂,促胃动力药物,治疗胃肠基础疾病,治疗时间,3,月,过敏性咳嗽（,AC,）,咳嗽感受器敏感性升高，,但无气道高反,应性，故激发试验阴性,咳嗽伴咽喉发痒,肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高,SPT,阳性，,IgE,增高,咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳嗽次数,5,次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性,过敏,/,变应性咳嗽,治疗,(allergic/atopic cough AC),抗组胺药,必要时,口服或吸入糖皮质激素,嗜酸性粒细胞支气管炎（,EB,）,一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，成人多见,慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状,无气喘、无呼吸困难等症状，查体无异常,肺通气功能正常，激发试验阴性,多对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感,诱导痰细胞学嗜酸粒细胞,0.03,激素治疗有效，支气管扩张剂无效,（,eosinophilic bronchitis,）,感冒后（感染后）咳嗽,感冒相关症状消失后持续咳嗽,胸部,X,线正常，通气功能正常,既往无慢性呼吸道疾病史,排除,CVA,、,PNDS,、,GERC,等,（,postinfectious cough,）,MP,、,CP,感染,发病率较高的慢性咳嗽,诱发气道高反应性,气道感染性炎症与过敏性炎症,类百日咳综合征,是指一组由其他病原导致的，在临床上难以与百日咳相区别的症候群。据报道最常见的病原体是腺病毒，以及肺炎支原体、,RSV,、巨细胞病毒,发病机制,呼吸道病毒感染破坏气道上皮细胞，导致气道上皮内受体致敏，引起气道收缩和咳嗽,变应性炎症刺激气道粘液过度分泌,病毒感染可引起气道高反应,剧烈的咳嗽导致腹压增高，诱发或加重反流性疾病，通过“食管,-,支气管反射”引起咳嗽,感染后咳嗽,治疗,抗感染,?,支气管扩张剂,?,白三烯受体拮抗剂,?,皮质激素,?,肺结核,慢性咳嗽为唯一临床表现,肺体征不明显,可伴结核中毒症状,X,线胸片无明显异常改变,CT,：,高分辨和增强，显示诊断,痰、胃液、纤支镜、灌洗液涂片找到抗酸杆菌或培养结核杆菌阳性,其 它,支气管扩张易误诊,97%,仅咳嗽,脓痰、咯血,CT,高分辨：敏感性，特异性,100%,心理性咳嗽（,习惯性咳嗽,）,严重心理问题伴焦虑症状,有意清喉，日间咳,专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失,暗示疗法，心理咨询,止咳药，抗焦虑药,儿童抽动症,（,Tourette,Syndrome,）,脑部有病变，与大脑基底神经节发育及功能障碍有关，主要是神经递质功能失调，尤其是多巴胺活动过度，所以引起抽动、多动,大多数儿童到了发育期以后会自动好转，可能和家庭、学校教育方式有一定关系，心理、社会因素在发病中起很大的作用,精神因素、遗传因素、胚胎发育及感染等对此病均有一定影响,简单发声性抽动,吸鼻、清嗓、咳嗽、尖叫、犬吠声,抗多动症的药物和心理治疗,慢性咳嗽的诊断流程图,慢性咳嗽,X,线胸片,无,明显病变,初步辅助检查,通气功能,+,激发试验,+,诱导痰检查,疑 诊：,CVA,、,PNDS,、,EB,、,其它病因,针对性治疗,治疗有效,明确诊断,治疗无效,进一步辅助检查：,鼻窦片、鼻咽镜、食管,PH,、,纤支镜、,CT,、,SPT,、,IgE,、心脏彩超,PNDS,GERC,AC,其它,治疗无效,针对性治疗,治疗有效,儿童慢性咳嗽治疗原则,寻找病因，去除病因,寻找可能的环境诱发因子,合理使用抗生素,合理使用化痰药物,合理使用支气管扩张剂,合理使用激素,药物治疗,祛痰药物可以选用,N-,乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、,愈创木酚甘油醚,、桃金娘油和中药祛痰剂等,抗组胺药物,：,H,1,受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗,UACS,抗菌药物：明确为肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用大环内酯类抗菌药物,药物治疗,平喘抗炎药物：包括糖皮质激素、,2,受体激动剂、,M,受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物,消化系统药物：主张使用,H,2,受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等,镇咳药物：慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药,治疗趋势,（选择用药）,皮质激素,白三烯,拮抗剂,抗组胺药,其 他,CVA,支扩剂，,2,激动剂,PNDS,局部减充血剂、,鼻窦炎：抗生素,AC,感冒后咳嗽,镇咳药,EB,GERC,调整生活方式、制酸剂、促胃动力药,支扩,抗生素、体位引流、手术,结核,抗,结核治疗,心理性咳嗽,暗示、咨询,治疗体会,应重视咳嗽病史的采集，准确的病史可对慢性咳嗽的病因诊断起着重要作用,辅助检查强调由易到难，由常见病到少见病，避免大撒网式检查，以减少患者的医疗支出,对于不具备相关诊断设备及条件的医院，可以根据临床特征采取经验性治疗,谢谢！,