血栓栓塞和抗凝治疗

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血栓栓塞是缺血性血管病（脑、心、周围血管病）发病基础。,血管周围狭窄 血栓性脑梗死（如,ABI,）,血栓,心源性脑栓塞,栓子栓塞,动脉到动脉栓塞,栓塞 血栓 形成,血栓栓塞和抗凝治疗,第1页,血栓栓塞基础研究进展集中在凝血因子、纤溶因子、血小板膜糖蛋白基因多态性以及血栓性疾病危险原因上。,抗凝药品 抗凝、抗栓作用促进其在血栓栓塞性疾病中深入使用。,血栓栓塞和抗凝治疗,第2页,一、血栓栓塞相关原因,1,、血管内皮细胞（,Endothelial Cell,EC,）,EC,是血管壁与血液之间分界细胞，含有阻止血液凝固及血栓形成作用，并参加白细胞自血液迁移至组织调整。,EC,蛋白表示异常促使不具备产生血栓血管内表面诱导血栓形成表面，继而发展为局部血栓。,血栓栓塞和抗凝治疗,第3页,（,1,）、促进血小板粘附与聚集：,EC,合成,VWF,与血小板膜蛋白,Ib-X,结合，纤维连接蛋白（,fibronectin,）与血小板糖蛋白,IIb/IIIa,复合物和糖蛋白,Ic/IIa,复合物（受体）相互作用，产生,PAF,（,platelet activating factor,PAF,）血小板聚合最强诱导剂。,血栓栓塞和抗凝治疗,第4页,（,2,）、血管收缩与痉挛：分泌,PGI2,、,EDRF,（,endothelium derived relaxing factor,）、合成,NO,降低。,（,3,）、纤溶活性降低：合成和分泌,tPA,、,uPA,和,PAI-1,平衡打破。,（,4,）、促凝活性增高：,EC,表面组织因子（,TF,）活性增高，与系列凝血因子结合，促进凝血瀑布。,血栓栓塞和抗凝治疗,第5页,（,5,）、抗凝作用减弱：,血栓调整蛋白（,thrombomodulin,TM,），蛋白,C,受体（,ERCR,）、组织因子路径抑制物（,TFPI,）等降低。,（,6,）、粘附蛋白等表示异常：,包含,ICAM1,、,ICAM2,、,VCAM-1,、,P,选择素、,E,选择素，促使血小板、白细胞、胶原等粘附。,血栓栓塞和抗凝治疗,第6页,2,、血小板,血小板 活化包含形态改变（伪足形成刺激型）、活性改变（粘附、聚集、释放），产生各种生化物质及生物活性物质（包含,GMP-140,、,TG,、,5-HT,、,TXB2,等）。,血小板聚集：高切变应力流场（狭窄部位）,+,各种化学诱导剂。,血栓栓塞和抗凝治疗,第7页,3,、凝血改变,血栓是纤维蛋白网与血细胞组成。,凝血系统包含凝血与抗凝之间平衡。,凝血过程由一系列凝血因子参加复杂酶促反应。以凝血酶生成为中心，以纤溶酶形成而告终。,凝血酶激活,VII,、,IX,、,X,等因子，展现凝血瀑布过程。,血栓栓塞和抗凝治疗,第8页,凝血机制新模式：,VII VIIa,、,TF -TFPI,Ca2+,、,Mg2+,X IXa,VII,、,PL,、,Ca2+,、,Mg2+,X Xa,Va,、,PL,、,Ca2+,II IIa,I Ia,血栓栓塞和抗凝治疗,第9页,细胞抗凝：单核巨噬细胞、血管内皮细胞,抗凝,体液抗凝：抗凝血酶（,antithrombin,AT,）,蛋白,C,系统（蛋白,C,、,TM,、蛋白,S,、,活化蛋白,C,）,TFPI,、肝素,AT,：多功效丝氨酸蛋白酶抑制剂，对因子,IIa,、,Xa,、,IXa,、,XIa,、,XIIa,、激肽释放酶等有抑制作用。,血栓栓塞和抗凝治疗,第10页,4,、纤溶系统,tPA,、,uPA,纤溶酶原 纤溶酶,PAI-1,、,2,血栓栓塞和抗凝治疗,第11页,5,、血液流变学,6,、其它：细胞粘附分子、趋化因子、脂蛋白、纤维蛋白质、炎症等。,血栓栓塞和抗凝治疗,第12页,二、抗凝剂临床应用,1,、抗凝作用,抑制凝血酶以及相关凝血因子如,XIa,、,Xa,、,IXa,、,XIIa,等。,依作用机理不一样分为：,（,1,）、肝素类（肝素、低分子肝素）：加速,AT,对凝血酶中和，必须有,AT,才能发挥抗凝作用。,血栓栓塞和抗凝治疗,第13页,（,2,）、直接凝血酶抑制剂：,作用于凝血酶活性中心，如阿加曲班（诺保思泰）,作用于活性中心以外阴离子接合部，如,HIRUGEN,作用于以上两个部位二功效型，如水蛭素（,HIRULOG).,特点：特异性抗凝血酶。抑制纤维蛋白或血栓内凝血酶活性。在,ATIII,降低状态下仍发挥抗凝作用。对凝血酶抑制是可逆，产生出血并发症少。,血栓栓塞和抗凝治疗,第14页,（,3,）、口服抗凝剂：,肝脏合成凝血因子,II,、,VII,、,IX,、,X,及,PC,、,PS,时需,VitK,，经过竞争性地抑制,VitK,环氧化物还原酶。,（,4,）、抗凝血酶：,血栓栓塞和抗凝治疗,第15页,2,、抗栓作用,保护内皮细胞、释放内源性肝素核纤溶酶原活化素，增强纤溶，降低血粘度,与血小板结合，抑制血小板聚集、释放和凝血活性。,与纤维连接蛋白结合、增强单核吞噬系统功效，有利于清楚纤维蛋白凝块、胶原碎片。,以上部分经过抑制凝血酶实现。凝血酶在激活凝血因子即凝血同时，刺激凝血酶受体而发生以上血栓形成作用。,血栓栓塞和抗凝治疗,第16页,对于强血栓形成倾向（血小板活化伴凝固激活）、进展性卒中和重复,TIA,（或因于纤维蛋白血栓相关）者，抗凝药优于抗血小板药。,血栓栓塞和抗凝治疗,第17页,抗凝治疗临床适应症：,静脉系血栓和栓塞,心源性脑梗死,进展性缺血性卒中,重复,TIA,缺血性卒中一级、二级预防（,NVAF,等）,血栓栓塞和抗凝治疗,第18页,