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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,2024/11/5,主要内容,CAP,的定义和诊断,1,CAP,病原学诊断,3,CAP,抗感染治疗,4,CAP,辅助治疗,5,CAP,治疗后评价和处理、出院标准,6,CAP,病情严重程度评价、住院标准和,重症,CAP,诊断标准,2,2024/11/5,适用范围：,年龄,18,周岁及以上非免疫缺陷的患者,中华医学会,中华结核和呼吸杂志,2016,，,39,（,4,）：,1-27,2024/11/5,2024/11/5,CAP,定义和诊断,定义：,CAP,是指在医院外患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,2024/11/5,成人,CAP,发病率和病死率,我国目前仅有,CAP,年龄构成比的研究，尚缺乏成人,CAP,发病率和病死率的数据。,2013,年一项国内研究结果显示：,16585,例住院的,CAP,患者中,5,岁（,37.3%,）和,65,岁（,28.7%,）人群的构成比远高于,26-45,岁青壮年（,9.2%,）。,刘慧、肖新才、陆剑云等，,2009-2012,年广州市社区获得性肺炎流行特征和病原学研究,.,中华预防医学杂志,2013,47,（,12,）,1089-1094,2024/11/5,CAP,临床诊断标准,1,、,社区发病,。,2,、肺炎相关临床表现,（,1,）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰,/,胸痛,/,呼吸困难,/,咯血；（,2,）发热；（,3,）肺实变体征和,/,或闻及湿性啰音；（,4,）外周血白细胞,1010,9,/L,或,410,9,/L,伴或不伴细胞核左移。,3,、胸部影像学检查提示新出现的斑片状浸润影、叶,/,段实变影、磨玻璃样影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。,“,新、热、实、白、斑,”,符合,1,、,3,及,2,中任何一项,，并除外肺结核、肺部肿瘤，非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,2024/11/5,成人,CAP,的病原学特点,1,、,肺炎支原体和肺炎链球菌,是我国成人,CAP,的重要致病原,2,、,高龄或有基础疾病患者，,肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌,等,G,-,更加常见。,3,、,其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯杆菌及金黄色葡萄球菌。,4,、,铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见。,5,、,我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,CA-MRSA,）肺炎仅有儿童和青少年的少量病例报道。,6,、,我国成人,CAP,病毒检出率为,15%-34.9%,2024/11/5,成人,CAP,耐药情况,1,、,肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率高,（,2003-2005,年两项多中心调查结果：我国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率为,63.2%-75.4%,）,2,、,肺炎支原体对大环内酯类的耐药率高,（对红霉素的耐药率达,58.9%-71.7%,；阿奇霉素为,54.9-60.4,）但对多西环素,/,米诺环素、喹诺酮类敏感,与欧美国家相比有,两大特点：,2024/11/5,2024/11/5,CAP,的诊治思路,1,、判断,CAP,诊断是否成立,2,、,评估,CAP,病情的严重程度，选择治疗场所,3,、,推断,CAP,可能的病原体及耐药风险,4,、合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗,5,、动态评估,CAP,经验性抗感染治疗的效果，初始治疗失败时查找原因并及时调整治疗方案,6,、治疗后随访，并进行健康宣教。,2024/11/5,CAP,病情严重程度评价,CAP,严重程度的评分系统各具特点（表,3,），可作为辅助评价工具，为临床诊治提供帮助，但医生应结合临床经验做出作出判断，动态观察病情变化（,A,）。,CURB-65,、,CRB-65,（,C,：意识障碍，,U,：尿素氮，,R,：呼吸，,B,：血压，,65,：年龄）；,肺炎严重指数（,pneumoniaseverityIndex,PSI,）评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而,氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低,预测流感病毒肺炎死亡风险优于,CURB-65,和,PSI,（,B,）。,2024/11/5,成人,CAP,的病原学特点,2024/11/5,CAP,住院标准,建议使用,CURB-65,评分作为判断,CAP,患者是否需要住院治疗的标准，,评分,01,分：原则上门诊治疗即可；,2,分：建议住院或在严格随访下的院外治疗；,35,分：应住院治疗（,A,）。,但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断（,B,）。,2024/11/5,重症,CAP,诊断标准,主要标准：,（,1,）需要气管插管行机械通气治疗；,（,2,）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。,次要标准：,（,1,）呼吸频率,30,次,min;,（,2,）氧合指数,250 mmHg,（,1mmHg=0.133kPa,）；,（,3,）多肺叶浸润；,（,4,）意识障碍和（或）定向障碍；,（,5,）血尿素氮,7.14 mmol/L,；,（,6,）收缩压,90 mmHg,需要积极的液体复苏。,2024/11/5,重症,CAP,的诊断标准,符合,1,项主要标准或,3,项次要标准者,可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住,ICU,治疗（,A,）,。,2024/11/5,CAP,病原学诊断,1.,除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症,CAP,患者不必常规进行病原学检查（,B,）。,2,住院,CAP,患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。当经验抗性感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要（,A,）。,2024/11/5,CAP,特定临床情况下病原学检查项目的建议,2024/11/5,侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于以下患者,（,1,）肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液，可通过胸腔穿刺抽液行胸水病原学检查；,（,2,）接受机械通气治疗的患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本（包括,ETA,、,BALF,、,PSB,等）进行病原学检查；,（,3,）经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的,CAP,患者，采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本（包括,ETA,、,BALF,、,PSB,等）或通过经皮肺穿刺活检留取组织学标本进行病原学检查；,（,4,）积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变（如肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者（,B,）。,2024/11/5,CAP,经验性抗感染治疗,1,首剂抗感染药物争取在诊断,CAP,后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。但需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断（,B,）。,2,对于,门诊轻症,CAP,患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服,阿莫西林或阿莫西林克拉维酸,治疗（,B,）；,青年无基础疾病,患者或考虑,支原体、衣原体,感染患者可口服,多西环素米诺环素,（,B,）；我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酚类药物耐药率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗（,B,）；,呼吸喹诺酮类,可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏不耐受患者的替代治疗（,B,）。,2024/11/5,成人,CAP,经验性抗感染治疗,3,对于,需要住院,的,CAP,患者，推荐单用,-,内酞胺类或联合多西环素、米诺环素大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类（,B,）。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。,4,对于,需要入住,ICU,的,无基础病青壮年,重症,CAP,患者，推荐青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酷类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药（,B,）,。,2024/11/5,成人,CAP,经验性抗感染治疗,5,对有,误吸,风险的,CAP,患者应优先选择,氨苄西林,/,舒巴坦、阿莫西林,/,克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类,等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用,甲硝唑、克林霉素,等（,A,）。,6,年龄,65,岁或有基础疾病,（,如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等,）的住院,CAP,患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产,ESBL,（,超广谱,-,内酞胺酶,）菌感染风险（,有产,ESBL,菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等,），高风险患者经验性治疗可选择,头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦或厄他培南,等（,B,）。,2024/11/5,成人,CAP,经验性抗感染治疗,7,在流感流行季节，对怀疑,流感病毒,感染的,CAP,患者，推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸检查，并应积极应用,神经氨酸酶抑制剂,抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过,48h,也推荐应用（,A,）,流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见（,A,）。,2024/11/5,抗感染治疗的疗程,1,、抗感染治疗一般可于,热退,23d,且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，,不必以肺部阴影吸收程度,作为停用抗菌药物的指征。,2,、通常轻、中度,CAP,患者疗程,57d,，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。,3,、,非典型病原体,治疗反应较慢者疗程延长至,1014d,。,4,、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至,14-21d,（,B,）。,2024/11/5,成人,CAP,目标性抗感染治疗,一旦获得,CAP,病原学结果，就可以参考体外药敏结果进行目标性治疗。,2024/11/5,CAP,的辅助治疗,CAP,是感染性疾病的最主要死因，除了针对病原体的抗感染治疗外，在,中、重症,患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗对,CAP,患者也是必要的（,IIB,）；,合并低血压,的,CAP,患者早期液体复苏是降低严重,CAP,病死率的重要措施（,IIB,）；,低氧血症,患者的,氧疗和辅助通气,也是改善患者预后的重要治疗手段，此外，雾化、体位引流、胸部物理治疗等也被用于,CAP,的治疗（,IIB),；,重症,CAP,的辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白（,IVIG),、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性（,IIB),。,2024/11/5,CAP,治疗后评价和处理、出院,大多数,CAP,患者在初始治疗后,72,小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状。,应在初始治疗后,72,小时对病情进行评价，部分患者对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物（,IA),。,2024/11/5,初始治疗后评价的内容,1,、,临床表
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