重症瓣膜病的外科治疗正规版资料

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症瓣膜病的外科(wik)治疗,第一页，共42页。,术前准备,尽可能的纠正患者(hunzh)心脏和其他重要脏器的功能,改善全身情况,第二页，共42页。,一、心理准备,讲明手术的必要性和可能存在的风险,出现危险时我们采取的措施，,增强患者接受(jishu)手术的信心和决心,同时交代以下情况：,1）如何进行腹式呼吸,2）练习在床上解大小便,3）有气管插管,4）练习咳痰的方法。,第三页，共42页。,二、术前检查,除各项常规检查外，注意以下几个方面的检查：,1）肺功能检查,2）45岁以上患者必须行冠状动脉造影检查,3）肺动脉重度高压、三尖瓣重度关闭不全患者，行同位素肺灌注(gunzh)扫描、肺血流时间检查，,4)右心导管检查,第四页，共42页。,三、术前各系统(xtng)的准备,一）：心血管系统(xtng),mg，每日一次,第五页，共42页。,硝酸甘油类 扩张周围静脉(jngmi),硝苯吡啶类 扩张周围小动脉,硝普钠,开博通,-受体阻滞剂,第六页，共42页。,5：心律失常的治疗,洋地黄,-受体阻滞剂,可达龙 用法为，冲击剂量为510 mg/kg，,分34次给，然后600 mg/24小时静,脉维持(wich)，3天后改为口服200 mg Tid,200 mg Bid,200 mg Qd，2星期后停药。,利多卡因,慢心律。,第七页，共42页。,主管大夫必须随同进入手术室,3）动脉(dngmi)壁严重钙化。,四、左房血栓的处理及左房折叠,5）无活动性出血，尿量1毫升/小时公斤。,4）有哮喘病的患者可应用少量激素和解痉药物治疗,5）无活动性出血，尿量1毫升/小时公斤。,八、主动脉(dngmi)损伤,2）瓣膜切除(qich)过多造成瓣环损伤。,硝普钠,开博通,重症心脏(xnzng)瓣膜病患者的心肌保护尤为重要,术前应行脑电图、脑血流图和CT检查，以明确病情协助(xizh)治疗,除非在眼前的损伤而且较小时可以直接缝合外，其他(qt)损伤均应在体外循环下修补,第三十二页，共42页。,重度主动脉瓣病变(bngbin),主动脉扩张，主动脉壁较薄，在缝主动脉插管荷包时注意不要缝穿主动脉,低血钾为最多见，其次还可合并低钙、低镁及低钠等。,鼓励患者咳痰，必要时可帮助患者吸痰，甚至可以采用气管镜吸痰。,二）：呼吸(hx)系统,1）术前进行腹式呼吸(hx)锻炼和咳嗽、咳痰训练。用呼吸(hx)训练仪或吹气球训练多次，以提高肺活量,2）加强强心、利尿治疗,3）有慢性阻塞性疾病导致呼吸(hx)功能重度不全者，给予间断吸氧、应用血管扩张剂和一氧化碳治疗,4）有哮喘病的患者可应用少量激素和解痉药物治疗,5）心源性的胸腔积液，少量时不予处理，中到大量时可行胸腔穿插抽液，少量多次输血浆和蛋白等。,第八页，共42页。,三）：其他系统,1：泌尿系统(m nio x tn),术前Bun和Cr轻度增高的患者(超过正常值50%)，手术对肾功能不会有太多影响，注意避免应用损伤肾功能的药物即可,肾功能不全的患者，术前应查明原因并对症治疗，术中提高灌注压,注意肾保护,术后可能行腹膜或血液透析或血液过滤。,第九页，共42页。,严重的胃肠道淤血和肝淤血而影响胃肠道功能和肝功能，术前注意有无消化道出血和肝功能异常。,有消化道出血或溃疡的患者必须控制好后才能手术。,肝功能轻度异常可不影响手术，而中度以上(yshng)则应进行保肝治疗，待好转后再行手术。,第十页，共42页。,有脑血管意外的患者应在病情稳定，心功能允许的情况下行手术治疗,术前应行脑电图、脑血流图和CT检查，以明确病情协助(xizh)治疗,在脑血管意外的发病期和不稳定期除非急诊手术，一般不行手术治疗。,第十一页，共42页。,第十二页，共42页。,术中处理,重症心脏瓣膜病患者由于病症较重，病情复杂，因此术中要认真对待每一个环节，仔细完成每一步(y b)操作，稍有不慎就有可能造成无法挽回的损失。下面就一些常见问题谈谈我的认识。,第十三页，共42页。,一、体外循环建好前预防严重心律失常,心功能较差、心脏明显增大，易产生严重的心律失常，特别是在麻醉诱导(yudo)时。,主管大夫必须随同进入手术室,开胸、开心包及建立常规体外循环时尽量避免刺激心脏。,当常规体外循环未建立前出现严重心率失常如室颤时，应立即开胸心脏按摩，同时尽快建立体外循环。,第十四页，共42页。,二次手术的患者，估计心脏与胸骨后有粘连，消毒时将一侧股动脉处同时消毒备用。,如室颤，首先除颤心脏复苏。,如不能复苏，则一个大夫行胸前按压保证血压，另一人立即(lj)分离股动静脉，建立体外循环后，再继续操作。,第十五页，共42页。,二、常规体外循环建立时,重度主动脉瓣病变(bngbin),主动脉扩张，主动脉壁较薄，在缝主动脉插管荷包时注意不要缝穿主动脉,万一缝穿出血较多时，将该缝线打结止血，在其外面再缝荷包或在其他地方缝,心脏太大，分离下腔时有困难，可先暂不分离下腔静脉，待体外循环转机心脏减压后后再分离,有左房血栓,一定要在升主动脉阻断后再插左心吸引。,第十六页，共42页。,三、心肌保护,重症心脏(xnzng)瓣膜病患者的心肌保护尤为重要,主动脉瓣狭窄造成左室严重肥厚，在顺行灌注后可以采用逆行灌注的方法保证心脏(xnzng)得到充分保护,在心脏(xnzng)手术完成后开放升主动脉前，可采用温血灌注的方法以避免再灌注损伤。,第十七页，共42页。,四、左房血栓的处理及左房折叠,对于左房血栓的处理有以下几个方面需要注意：,1）在建立体外循环时不要过多搬动心脏。,2）升主动脉阻断(z dun)后再插左心吸引。,3）清除左房血栓时如血栓机化与左心房壁粘连,很紧，可只清除疏松的部分,4）清除左房血栓后用小纱布反复擦拭，同时用,生理盐水反复冲洗。,巨大左房可行左房折叠。,第十八页，共42页。,五、行二尖瓣置换术时，有可能应尽量保留后瓣。这样可以保证瓣膜(bnm)和左室的连接，对防止左室破裂及术后左室功能的恢复有很重要的作用。,六、主动脉瓣置换 当升主动脉狭窄后扩张5厘米时，应行升主动脉成形或升主动脉替换。,第十九页，共42页。,七、三尖瓣成形或置换,绝大多数重症心脏瓣膜病患者为三尖瓣关闭不全，采用成形的方法即可。,DeVega、Kays以及双孔成形技术(jsh)均可取得良好效果,重度肺动脉高压、三尖瓣重度关闭不全时，应用三尖瓣成形环。,三尖瓣置换术，注意在隔瓣处避免损伤传导束，在此处缝合一定要缝在瓣膜和瓣环交界处，甚至可缝在瓣膜根部。,第二十页，共42页。,八、主动脉(dngmi)损伤,当主动脉(dngmi)有以下几种情况时建议采用股动脉(dngmi)插管。,1）动脉(dngmi)壁囊性中层坏死。,2）升主动脉(dngmi)明显狭窄后扩张或有动脉(dngmi)瘤形成。,3）动脉(dngmi)壁严重钙化。,4）动脉(dngmi)壁有炎性反应。,第二十一页，共42页。,当主动脉损伤在前壁、侧壁而且较小时(xiosh)，采用prolene线带垫片的方法修补，如不行可用侧壁钳夹住损伤处，直接缝合或补片修补。,当主动脉损伤在前壁、侧壁较大或在后壁时，应在体外循环下修补。,第二十二页，共42页。,九、其他(qt)损伤,除非在眼前的损伤而且较小时可以直接缝合外，其他(qt)损伤均应在体外循环下修补,特别是巨大左房右房的患者心房损伤时，由于房壁薄，直接缝合时可能会越缝损伤越大。,在体外循环下，在心腔内压力降低的情况下采用带垫片缝合或补片的方法安全可靠。,第二十三页，共42页。,十、左室破裂,左室破裂是二尖瓣置换术患者特有的危重并发症，一旦发生75%的患者死亡，而如果发生在ICU，那基本上是100%死亡。,左室破裂的原因大概(dgi)为：,1）小左室患者显露二尖瓣时过度牵拉造成二尖瓣环撕裂。,2）瓣膜切除过多造成瓣环损伤。,3）将过大的人工瓣强行放入而造成瓣环损伤。,4）过度牵拉和切除瓣下结构时造成左室面损伤。,5）手术器械的损伤。,第二十四页，共42页。,左室破裂的原因大概为：,1）小左室患者显露二尖瓣时过度牵拉造成二尖瓣环撕裂。,2）瓣膜切除(qich)过多造成瓣环损伤。,3）将过大的人工瓣强行放入而造成瓣环损伤。,4）过度牵拉和切除(qich)瓣下结构时造成左室面损伤。,5）手术器械的损伤。,第二十五页，共42页。,一旦出现左室破裂，必须在体外循环下进行(jnxng)修补,拆除人工瓣后，经腔内修补,平行冠状动脉方向全层缝合,修补时尽可能注意避免损伤冠状动脉。,第二十六页，共42页。,十一、难以脱离体外循环机,1）再次阻断升主动脉行停跳液灌注，或用温血停跳液灌注一次。,2）适当延长辅助时间(shjin)和加大正性肌力药物的使用。,3）主动脉内球囊反博。,4）心脏辅助。,第二十七页，共42页。,十二、其他方面,重症心脏瓣膜病患者由于有巨大心脏，因此排气时一定要仔细而耐心(nixn)，要充分排除。,在心脏内的所有线头要剪短，防止溶血发生。,缝合房间隔切口时注意避免损伤左房及主动脉。,术后一定要安装临时起搏器。,关胸仔细避免二次开胸等。,第二十八页，共42页。,术后处理,重症心脏瓣膜病患者在经历了麻醉、体外循环和手术后，机体的血流动力学和病理生理过程均发生了明显变化，因此重症心脏瓣膜病患者在术后必须得到严密的监护和及时(jsh)有效 的处理，使患者顺利度过术后恢复期并活动较满意的长期效果。,第二十九页，共42页。,重症瓣膜病的外科(wik)治疗,关胸仔细避免二次开胸等。,重症心脏瓣膜病患者术后呼吸机使用时间要适当延长,1）近4小时内未使用镇静剂和呼吸抑制剂。,第二十九页，共42页。,重症心脏瓣膜病患者均有不同程度的组织间隙水钠储留，加上体外循环时的血液稀释，术后体内水钠储留将更加明显。,2）升主动脉(dngmi)明显狭窄后扩张或有动脉(dngmi)瘤形成。,4）有哮喘病的患者可应用少量激素和解痉药物治疗,在拨除气管插管可以进食后，应尽量限制静脉液体的入量。,一旦出现左室破裂，必须在体外循环下进行(jnxng)修补,第三十二页，共42页。,一旦出现左室破裂，必须在体外循环下进行(jnxng)修补,八、主动脉(dngmi)损伤,常见的心率失常与术前相同，处理方法(fngf)亦无显著差异，见术前心率失常的处理。,DeVega、Kays以及双孔成形技术(jsh)均可取得良好效果,1）近4小时内未使用镇静剂和呼吸抑制剂。,一、镇静和止痛,重症心脏瓣膜病患者术后呼吸机使用时间要适当延长,清醒后，给予芬太尼35毫升(ho shn)/小时镇静，待第二天(胸片、各项检查和胸引)再考虑拔除。,疼痛可使患者烦躁、心率加快以及心率失常等，术后镇痛药要不加限制，满足患者需要。,有条件的患者可用镇痛泵。,保证患者足够的睡眠。,第三十页，共42页。,二、心血管系统,重症心脏(xnzng)瓣膜病患者术后主要是调整心脏(xnzng)前后负荷，增加心肌收缩力，控制心率失常的发生和补充血容量。,第三十一页，共42页。,通过补充血容量可以调节前负荷，CVP一般(ybn)维持在1215mmHg，左房压不要大于18mmHg,机器血回输，每200毫升加10毫克鱼精蛋白中和。体弱者Hb12g%,同时可使用白蛋白，它可以提高胶体渗透压减轻组织水肿，改善心功能.,第三十二页，共42页。,调节后负荷主要是应用血管(xugun)扩张剂，常用药物为：1）硝普钠；50ml 液体内按Kg5g/Kgmin。2）硝酸甘油；50ml 液体内按Kg5g/Kgmin。,第三十三页，共42页。,常用药物为：1）多巴胺；2）多巴酚丁胺；3）付肾；4）钙剂；5）洋地黄制剂；6）