acei临床应用进展课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,临床应用进展及平安性,临床药师 何梅,ACEI,吸收,口服,血液,组织,生物利用度,组织亲和力,组织贮留能力,分布,排泄,组织,ACE,是,ACEI,治疗的重要靶点,Company Logo,目录,ACEI,药理学基础,1,临床应用进展,2,ADR,和禁忌症,3,应用要点,4,传统,ACEI,作用示意图,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,血管收缩,外周阻力增加,血压上升,ACEI,ACE,心室/主动脉肥厚,降低顺应性,肝脏,醛固酮,水钠潴留,肾素,肾,缓激肽,失活肽,PG,NO,血管扩张,血压下降,激肽原,肽链内切酶,血管舒张,抗增殖,无活性肽,Ang(1-5),Ang-(1-7),AT,(,1-7),受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT,1,受体,血管收缩,增殖,基质形成,醛固酮分泌,血管扩张,抗增殖,凋亡,？,血管完整性,PAI-1,AT,2,受体,AT,3,受体,AT,4,受体,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,新机制,ARB,优于,ACEI?,筛选,ACEI,ARB,随机化,Kenneth et al.,AJH.2004;17.793-801,MON-SL,-,0001-0109-0110,空白对照,胆汁淤积,型大鼠,卡托普利,雷米普利,依贝沙坦,氯沙坦,空白对照,100mg/kg,10mg/kg,10mg/kg,15mg/kg,抚慰剂,新机制,Company Logo,血管紧张素,血管紧张素,ACEI,旁路,当长期应用ACEI，机体可能代偿性增加旁路路径生成血管紧张素2，这时就只有ARB能全面阻断ANG2的作用。一些小规模的临床试验也得到了类似的结果。但目前没有证据说明ACEI对心肾的保护作用存在血管紧张素2逃逸现象。,当长期应用ACEI，机体可能代偿性增加旁路路径生成血管紧张素2，这时就只有ARB能全面阻断ANG2的作用。一些小规模的临床试验也得到了类似的结果。但目前没有证据说明ACEI对心肾的保护作用存在血管紧张素2逃逸现象。,当长期应用ACEI，机体可能代偿性增加旁路路径生成血管,紧张素2，这时就只有ARB能全面阻断ANG的作用。一些,小规模的临床试验也得到了类似的结果。但目前没有有力,证据说明ACEI对心肾的保护作用,存在血管紧张素2逃逸现象。,Company Logo,作用靶点,组织中的,ACE,占,9099%,体内,ACE,循环中的,ACE,占,110%,Company Logo,组织,ACE,是,ACEI,治疗的重要靶点,组织,RAAS,激活后，其所产生的,AngII,、醛固酮等促进血管壁增殖肥厚，心肌肥厚、纤维化，肾小球内高压，占总,RAAS,的,85%,90%,之多。所以，,组织,ACE,是,ACEI,治疗的重要靶点，对组织,ACE,抑制作用的不同会决定,ACEI,的临床效果,。,Company Logo,ACEI,在血浆和组织中的亲和力排序,Company Logo,高亲和力的,ACEI,可更好改善患者血管内皮功能,BAFF,实验,试验提示，不同的,ACEI,对内皮功能的影响不同，高组织亲,和力的,ACEI,改善内皮功能优于低组织亲和力的,ACEI,。,高亲和力,ACEI,具有良好的靶器官保护作用,对HOPE和EUROPA试验的分析说明，ACEI长期治疗可使心脑血管高危,患者的心血管死亡、心肌梗死、卒中、和心搏骤停等终点或复合终点均,较抚慰剂组显著降低或改善,高亲和力,ACEI,具有良好的靶器官保护作用,高亲和力,ACEI,具有良好的靶器官保护作用,Company Logo,高亲和力,ACEI,具有良好的靶器官保护作用,试验结果说明,长期应用ACEI对靶器官有保护作用。如逆转左室肥厚及左室重塑等所需时间约1年左右，而减少心血管事件、心血管死亡大约需2年左右(如EUROPA研究)，长期坚持治疗能进一步带来益处;所需ACEI剂量亦常为降压剂量的2倍到4倍。,Company Logo,高亲和力,ACEI,具有良好的靶器官保护作用,用药中重视三个RD原那么：,1、选择适宜的ACEIRight Drug,2、选择适宜的剂量Right Dosage,3、选择适宜的疗程Right Duration,Company Logo,Company Logo,ACEI,的临床应用,肾保护,肝保护,心血管,心力衰竭：,无症状左室收缩功能异常,舒张性心力衰竭,瓣膜性心脏病心力衰竭,急性心肌梗死,非,ST,段抬高的急性心肌梗死（,NSTEMI,）,降低系统高血压,减少蛋白尿排泄,延缓肾损害进展,延缓肝纤维化,降低门脉高压,肝肾综合症,肝癌,Company Logo,高血压,高脂蛋白血症,糖尿病,动脉粥样硬化,血管内皮损伤,冠状动脉病变,脑血管病变,心肌缺血,冠脉血栓,形成,心肌梗死,心肌丧失,心室重塑,心室扩大,心力衰竭,死亡,RAS,系统在整个心血管事件链中起到重要作用,面对衰竭的心脏,Company Logo,正性肌力药物可以改善病症,Company Logo,利尿剂和血管扩张剂可以改善病症,Company Logo,神经内分泌抑制剂改善长期预后,Company Logo,Company Logo,ACEI,临床应用指南,JNC7,2003,ESC/ESH2003,ESC/ESH2007,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,心力衰竭,心肌梗死后,左室功能障碍,非糖尿病肾病,1,型糖尿病肾病,蛋白尿,心力衰竭,心肌梗死史,左室功能不全,左室肥厚,颈动脉动脉硬化,代谢综合症,心房颤抖复发,糖尿病,非糖尿病肾病,蛋白尿/微量白蛋白尿,Company Logo,ACEI,的肾保护作用,临床应用：1、降低系统高血压,尿蛋白30%50%为异常反响，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除减少利尿剂剂量,肾功能通常会改善，不需要停用抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量,权衡利弊以“容忍轻、中度氮质血症,维持抑制剂治疗为宜。待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐265 mol/L患者应用ACEI，尚有争论。,2.蛋白尿 ACEI也可引起蛋白尿罕见。,ADR,及处理,6.血管性水肿 罕见，但有致命危险。病症不一，从轻度胃肠功能紊乱恶心，呕吐，腹泻，肠绞痛到发生喉头水肿而呼吸困难及死亡，多发生在治疗第1个月内。停用ACEI后几小时内消失。由于可能是致命性的,因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿,患者应终生防止应用所有的抑制剂。,ADR,及处理,7.,胎儿畸形 妊娠中晚期孕妇服用,ACEI,可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。新近报道提示，妊娠首,3,月中服用,ACEI,也有可能引起胎儿畸形。,Company Logo,禁忌症,血管性水肿、ACEI过敏，妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证。,以下情况慎用：,1ACEI治疗期间发生有病症低血压收缩压6.0 mmol/l,3血肌酐水平显著升高265mol/L(3mg/dl)。,商品名,半衰期,经肾代谢,%,标准给药方案,肾功衰时给药,巯基类,卡托普利,开博通,2h,95,12.5100mg,tid,6.2512.5mg,tid,羧基类,贝那普利,洛汀新,11h,88,540 mg,qd*,2.520 mg,qd*,赖诺普利,捷赐瑞,12h,70,540 mg,qd,2.520 mg,qd,依那普利,依那普利,11h,88,540 mg,qd*,2.520 mg,qd*,雷米普利,瑞泰,1317h,60,2.510 mg,qd*,1.255 mg,qd*,咪达普利,达爽,8h,2.510 mg,qd*,1.255 mg,qd*,培哚普利,雅施达,310h,75,48 mg,qd,12 mg,qd,磷酸基类,福辛普利,蒙诺,12h,50,1040 mg,qd,1040 mg,qd,ACEI,分类及用法,应用要点,1从小剂量开始，如能耐受，每37d将剂量翻倍。,ACE抑制剂的目标剂量不根据患者治疗反响来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，到达最大耐受量后，即可长期维持应用证据级别1A,3目前或以往有液体潴留的患者，ACEI须与利尿剂合用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最适宜剂量。如无液体潴留时亦可单独应用。证据级别1A,4ACEI一般与-受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。(1B),应用要点,5起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。,患者教育：1疗效在数周或数月后才出现，即使病症未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。证据级别1B,2不良反响可能早期就发生，但不阻碍长期应用,ACE抑制剂需无限期、终生应用。,小结,ACEI,肾保护,肝保护,ADR,和禁忌症,药理学根底,心血管,Thank You!,