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单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,术后脑功能障碍,(,postoperative,psychonosema,),王 怀 泉,某患者急性化脓性胆管炎，感染性休克，血压,80/60 mmHg,，心率,140bpm,，行急诊手术，行气管插管全身麻醉，麻醉维持不平稳，血压偏低，术后不醒，未拔管送入,ICU,。术后苏醒延迟的原因是什么呢？,临床表现,麻醉手术后精神和情感改变,麻醉手术后意识恢复障碍,提高病人围术期舒适性,提高手术病人存活率,维持病人生理状态平稳,为手术提供良好工作环境,术前紧张,插管,切皮,术中牵拉,术后疼痛,术后精神功能障碍：,术前无精神异常的病人受围术期各种因素影响，术后出现大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为和意志等精神活动不同程度的障碍。,麻醉手术后精神和情感改变,病 因,手术部位,麻醉药物,术中知晓（,awareness,）,体外循环术中空气栓塞,术前合并精神和情感障碍,其他,基础疾病,（一）全身各种躯体疾病,（二）水、电解质和酸碱紊乱,1,、脱水或水过多,2,、电解质紊乱,3,、酸碱平衡失调,（三）脑器质性疾病,麻醉及术中管理,（一）麻醉方法和药物,1,、麻醉方法,2,、麻醉药物,（,1,）术前用药,（,2,）吸入麻醉药,（,3,）静脉麻醉药,（二）麻醉期间生理状况,1,、低氧或过度通气,2,、低血压或低脑灌注,3,、术中知晓,（三）体外循环,心理因素,1,、医患关系,2,、术前病史,3,、性格特征,其他,1,、年龄,2,、术后感觉剥夺的环境因素和持续疼痛,3,、麻醉后精神障碍,4,、术后心因性反应,5,、人工呼吸综合征,临床表现,分裂样行为改变：,麻醉苏醒即刻或清醒后,2448,小时，表现为抑郁、噩梦,麻醉后兴奋：,麻醉苏醒时，烦躁、定向力障碍、哭喊、呻吟或无理性言语。,心理改变,麻醉清醒后一段时间，表现为痴呆症、神经官能症和精神病行为等。,脑综合征：,将感觉（包括定向力）障碍、记忆、判断和智力障碍、幻觉以及情感波动等症状统称为脑综合征。可逆。,特异性改变（,PTSD,）,术后数日渐进或突然出现，表现为反复经历创伤过程、正常情感麻木消失、高度警觉。,预防和处理,重视术前随访,合理进行术前用药,对症处理,麻醉手术后意识恢复障碍,包括苏醒延迟和神经损害，其原因分为三类：麻醉药的残余作用、代谢性脑病和神经功能受损。,麻醉药物的残余效应,药物的残余效应,中枢神经系统敏感性增加,蛋白结合减少：,合并使用与血浆蛋白结合率高的药物；,低蛋白血症；,麻醉药排泄延迟：,脑组织中麻醉药物浓度,脂溶性高的药物,苏醒早期增加心排量,通气量不足,肝代谢功能的降低：,高龄、婴幼儿、营养不良、低温和同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物,肝代谢功能降低,苏醒延迟。,代谢性脑病,肝脏疾病,肾脏疾病,内分泌和神经系统疾病,严重肾上腺皮质功能不全；慢性舞蹈病,呼吸衰竭,二氧化碳麻醉,脑脊液酸中毒,pH7.25,时,低血糖,高渗综合征,高渗高糖性非酮症昏迷,电解质紊乱,低温和高温,冷麻醉和热中风,神经毒性药物,神经损害,脑缺血,脑血流自身调节机制,高龄、动脉硬化、糖尿病,体位不当,椎动脉、颈动脉受压,脑缺血,脑出血,气管插管应激；溶栓疗法或抗凝（体外循环）,脑栓塞,空气 心脏手术,颗粒性物质 心脏手术、骨折手术,缺氧,临床诊断与治疗,意识水平判断,对因治疗,Glasgow,昏迷评分法,睁眼反应 呼唤反应 运动反应,自发的 4 回答正确,5,遵命运动 6,呼唤后 3 回答错误,4,刺痛时定位 5,刺痛后 2 词语不清,3,刺痛时躲避 4,无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3,无反应 1 刺痛时肢体过伸 2,无反应 1,分级 意识水平,清醒,意识清楚,嗜睡,精神倦怠、欲睡，但能够正确回答问题,朦胧,轻度意识障碍，反应迟钝，回答问题不正确，检查时不能合作,半昏迷,意识大部分丧失，呼之不应或有较迟钝的反应，对疼痛刺激有反应（痛苦表情），角膜反射存在，有咳嗽及吞咽动作,昏迷,意识丧失，对刺激无反应，瞳孔光反射减弱或消失，多无咳嗽及吞咽动作,对因治疗,PACU,未醒病人,通气氧合（测定分钟通气量，抽取动脉血进行血气分析）,-,体温,-,血糖、尿酮体,-,血流动力学（脑灌注）,-,血清电解质、血浆渗透压,-,肝肾功能、内分泌,代谢性脑病与脑血管意外相区别,高渗综合征,特异性拮抗剂,纳络酮,芬太尼,毒扁豆碱,东莨菪碱,氟马西尼,咪唑安定,
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