弥漫性轴索损伤

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013/2/26,#,弥漫性轴索损伤,主讲人：吴美红,2013.2.25,闭合性颅脑损伤常被分为原发性与继发性两种，近十年来，又有将其分为局灶性和弥漫性脑损伤（,diffuse and focal brain injuries,，,DBI and FBI,），并被愈来愈多的临床和病理学者所接受。前者包括脑挫裂伤、颅内血肿及由于脑疝或颅压高所引起的损害；后者包括以下,4,种基本类型的损伤,弥漫性轴索损伤,(diffuse axonal injury,，,DAI),；,弥漫性脑肿胀,(diffuse brain swelling,，,DBS),；,弥漫性血管损伤,(diffuse vascular injury,，,DVI),；,缺氧性脑损害,(hypoxia brain clamage,，,HBC),。,有人认为,DAI,是一种原发性弥漫性脑损伤，是目前最重要的脑外伤类型之一，是引起死亡、严重致残及植物生存的主要原因。在,CT,、,MRI,日臻完善的今天，局灶性脑损伤一般较易诊断，但弥漫性脑损伤的类型诊断仍较困难，标准也尚未统一。因此，充分认识有关,DAI,的病理改变与临床的关系，不仅可以解释部分脑外伤患者的症状、体征及病程进展，也有助于提高颅脑损伤的诊治水平。,定义,DAI,是一种闭合性、弥漫性颅脑损伤，乃常见的特殊类型。以往有不同的命名：脑白质弥漫性损伤（,diffuse degeneration of the cerebral white matter,），剪力性损伤（,shearing injury,），即刻损伤的白质弥漫性损害（,diffuse damage to white matter of immediate impact type,），弥漫性白质剪力性损伤（,diffuse white matter shearing injury,），脑深部损伤（,inner cerebral trauma,）。,病因机理,DAI,是一种头部加速度运动引起的脑深部应变性损伤。它主要是角加速度损伤，脑组织易受剪力作用发生应变，使神经轴索和血管折曲损伤。这种损伤好发于不同组织结构之间，如白质和灰质交界处，两大脑半球之间的胼胝体，以及大脑与小脑之间的脑干上端。,病理表现,DAI,的基本病变包括神经轴索的弥漫性损伤，胼胝体及上脑干背侧局灶性损伤，称之为,DAI,三联征。前者需做组织学检查才能见到，后两者因有局灶性出血，在大体标本上即可发现。,病理表现,胼胝体的局灶损伤。在脑冠状切面标本上，胼胝体的损伤常位于下方，向一侧偏，呈偏心性。损伤部通常有,2,3mm,以内的出血点，前后延续数厘米。,一侧或两侧脑干上部背外侧,1,4,的局灶性损伤，并常累及小脑上脚或大脑脚。,弥漫性轴索损伤，只能在显微镜下看到主要受累区在海马、穹窿、内囊、脑室旁和小脑脚等部位。,病理表现,根据患者存活时间的不同病理表现亦不同：,短期（几天）存活病人，在大脑半球、小脑和脑干的白质可见到大量的轴索收缩球（,Axomal retraction ball,，,ARB,）是诊断,DAI,的病理形态学依据。一般,HE,染色及银染即可看到。,中期（几天至几周）存活病人用甲酚紫染色，在同一部位可见成簇的小胶质细胞（,Microglia clusters,）。,长期（几个月）存活病人用,Marchi,制剂染色，在大脑半球，脑干和脊髓长传导束可见到神经纤维的非特异性退行性变（,Wallerian,型）。并导致脑萎缩。,分级,根据病理改变的严重程度把,DAI,分为三级：,级：光镜下可查见大脑胼胝体、脑干等部位白质有弥漫性轴索损伤。,级：除有镜下弥漫性轴索损伤外，伴有胼胝体局灶性损伤。,级：除有镜下弥漫性轴索损伤外，伴有胼胝体和脑干的局灶性损伤。,目前认为,DAI,是一种由轻到重，不同程度的连续性病理改变。轻者为脑震荡，重者为脑干损伤，一般认为很难存在孤立的原发性脑干损伤，所谓的原发性脑干损伤，实质上是重型,DAI,。,DAI,患病率,由于诊断标准不一，患病率报道也不一致。在脑外伤死亡病人中,DAI,占,29,43,，在重型脑损伤中占,20,临床表现,意识状态：伤后立即持续昏迷，可伴有去脑强直，或去皮层强直发作，恢复慢。少数患者有中间清醒期，可能与,DAI,的程度较轻有关，昏迷原因主要是大脑广泛性轴索损害，使皮层与皮层下中枢失去联系。,临床表现,瞳孔表现：,34,51,被诊断为,DAI,患者入院时有瞳孔改变，表现为一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失，或同向凝视等。,GCS,评分低的患者常有瞳孔改变。,临床表现,定位体征：,Barris,文献,报告,44,7,患者可出现程度不同的偏瘫，而,CT,却很少有相应部位局灶性改变，认为偏瘫的出现可能是运动传导途径产生了,DAI,。,颅内压（,ICP,）：,DAI,患者虽然临床症状很严重，但有相当数量病人并无颅内压增高症。,Graham,文献,报告,71,例无颅内压增高的闭合性脑外伤患者尸检中发现,DAI29,例，占,41,。,并发症,DAI,可单独存在，也可合并其它类型脑损伤，包括脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨折及蛛网膜下腔出血。但发生率与其它类型严重脑外伤患者相比较低。当其它类型外伤合并,DAI,时常使病情加重，恢复缓慢，预后不良。,临床诊断及分型,DAI,是一种病理诊断，只能依靠组织学检查才能最后确定。在,CT,普遍应用以后，虽不能显示受伤轴索，但由于可能直接显示颅内小病灶，为,DAI,的临床诊断提供了影像依据。,临床诊断及分型,DAI,的,CT,表现有以下几种：,大脑、胼胝体、脑干等部位白质有小的多发非占位性出血灶，直径,2cm,；,蛛网膜下腔或脑室内出血；,第三脑室旁出血灶；,弥漫性脑肿胀；,病情严重，,CT,未见异常；,晚期患者显示脑室扩大及脑萎缩。,但,CT,的分辨率及扫描层厚度与,DAI,的发现率有关。如,CT,的分辨率差，假阴性可达,50,。另外通过研究证明，相当一部分,DAI,可能仍不能应用放射学进行诊断。,临床护理,呼吸道护理：,保持呼吸道通畅非常重要，弥漫性轴索损伤患者大部分处于昏迷状态，常伴有呕吐，误吸是患者早期死亡的主要原因，及时清除患者,口腔,及呼吸道分泌物、呕吐物等，保持良好的气体交换是极为重要的，患者取侧卧位或侧俯卧位以利于呼吸道分泌物的排出，防止呕吐物误吸而引起吸入性肺炎；,舌后坠影响呼吸者，可采取侧卧并托起下颌，必要时放置口咽通气管或气管切开以改善呼吸道的通气情况。并予持续氧气吸入，使,SpO,2,维持在,95%,以上。,临床护理,消化道护理,：,弥漫性轴索损伤患者处于应急状态，易发生消化道出血，患者入院时即给予制酸，保护胃粘膜的药物。,昏迷或吞咽困难者在发病第,2,3,天即应鼻饲，加上胃肠道外营养可以补充热量，有助于防止胃肠道并发症及调节水电解质平衡。,临床护理,生命体征监测：,弥漫性轴索损伤患者生命体征多不稳定，若血压上升、脉搏缓慢而有力、呼吸慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期；,若血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减慢不规则，提示脑干功能衰竭；若血压下降，心率增快，警惕有无合并其他脏器损伤内出血。,临床护理,降颅压：颅内压增高是弥漫性轴索损伤患者死亡的主要原因，颅内压的管理是治疗重要任务。降颅压治疗需同步检测颅内压及血压，以维持脑灌注压,70mmHg.,临床护理,具体措施：,（,1,）抬高床头,=30,度，可增加颈静脉回流而降低颅内压，头部要保持中线位，对于低血容量患者，抬高床头可使血压及脑灌注压下降，因此行此措施前应排除低血容量。,（,2,）镇静和镇痛；患者烦躁、头痛剧烈可静脉镇静选用异丙芬，咪达挫伦等，镇痛通常给予吗啡，芬太尼等。,临床护理,（,3,）降颅压药物治疗：用高渗脱水药为主，甘露醇，甘油果糖，速尿，白蛋白，高渗盐水。不建议使用类固醇。,（,4,）过度通气；尽管有效，但作用持续时间短同时造成脑血流下降的特点限制其应用。,