大便失禁诊断临床共识

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,美国结直肠外科医师学会,（,ASCRS,）,增进国际间合作,评估结直肠、肛门疾病的治疗质量,最有效证据,完善临床实践指南,证据水平,多项精心设计对照随机试验的汇总分析，具有低假阳性和低假阴性错误,至少一项精心设计的实验研究；具有高假阳性或高假阴性或两者的随机试验,精心设计，半实验性的研究，例如单样本手术前后的非随机对照试验，队列研究，或配对病例对照研究,精心设计、非实验性研究，例如比较研究，相关描述性研究和病例研究,病例报告和临床案例,推荐等级,A,型证据，或,，,，,型多项研究一致的结果,B,，,或,型证据，通常有一致的结果,C,，,或,型,证据，但无一致的结果,D,极少或没有系统性的经验证据,Cook DJ,Guyatt GH,Laupacis A,et al.Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents.Chest 1992;102:305311.Sackett DL.Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents.Chest 1989;92:24,.,大便失禁诊治临床共识,概 述,影响因素,评 估,诊 断,治 疗,概 述,定义：难以控制排便（气体、液体、固体），症状反复且超过,1,个月，年龄,4,岁。,为多种复杂因素参与的一种临床症状,概 述,发病率：,1.4,18,高发人群：老人院老人、经产妇、先天性或神经源性功能障碍者等,30%,患者年龄在,65,岁以上,63%,患者为女性,影响因素,“,首次感觉”,传入,自动反射,“强烈排便欲,!”,传出,粪,感觉,S2,S3,S4,外括约肌,内括约肌,肛门直肠角,运动,直肠,肛门自制,中枢,交感副交感,肠神经系统,盆 底,肌肉,神经,韧带筋膜,影响因素,中枢神经系统,：,痴呆、中风、脑肿瘤、脊髓损伤或病变,;,系统性疾病：,糖尿病、多发性萎缩、多发性硬化、硬皮病等；,炎症：,克罗恩病、溃疡性结肠炎、放射性直肠炎；,损伤,:,肛直肠手术（肛裂、脓肿、肛瘘等,),；,盆底解剖结构异常：,直肠脱垂、盆底松弛等；,其他：,精神性,产伤,影响因素,近,10,阴道分娩的妇女证实有明显肛门括约肌裂伤,初产妇经阴道分娩发生括约肌裂伤接近,30%,独立高危因素,:,产钳分娩、胎儿枕后位,第二产程延长,括约肌损伤程度与大便失禁程度无严格相关性，说明分娩相关肛门失禁的复杂性,评 估,大便失禁,严重程度,和,生活质量影响,的评估,（证据等级：,II,级；推荐等级：,B,）,固体,液体,气体,衬垫,生活方式,无,少,有时,经常,总是,肛门失禁,Wexner,评分量表,评 估,Rockwood TH,Church JM.Fecal,incontinence quality of life scale:quality of life instrument,for patients with fecal incontinence.Dis,Dis Colon Rectum,2000;43:9-17.,诊 断,有针对性的病史询问和体格检查是必需的。,（证据等级：,V,级；推荐等级：,D,）,产科史、直肠肛门手术史、或会阴创伤史等,会阴皮肤的视诊,直肠指检,肛门镜和乙状结肠镜,视诊,皮肤糜烂、感染,肛周会阴疤痕,肛门潮湿,污粪,痔脱垂,直肠脱垂,括约肌损伤,会阴体缺损,会阴下降,瘘,诊 断,诊 断,指诊,针刺,静息张力、收缩力,耻骨直肠肌静息收缩努挣角度,疤痕、缺损,直肠肿瘤,直肠前突、直肠内脱垂,内窥镜（肛门镜）,痔,肿瘤,炎症性肠病,直肠孤立性溃疡,诊 断,腔内超声是判断括约肌损伤的最佳手段,对直肠肛门生理研究起指导治疗作用。,（证据等级：,II,级；推荐等级：,B,）,肛提肌损伤,内外括约肌损伤,诊 断,肛管直肠测压,:,肛管静息压和肛管最大收缩压降低，直肠耐受容量减少，直肠肛管反射消失等。,RP,IS,ES,夹紧,松弛,持续时间,50%5”,10-20”,持续时间,50%,衰减幅度,斜率,=,疲劳率,压力峰振幅,测肛管最大收缩压,非手术治疗,增加膳食纤维摄入有助于控制轻度大便失禁的症状。,（证据等级：,III,级；推荐等级：,B,）,非手术治疗是改善大便失禁症状的首要治疗方法,高纤维饮食：,膳食纤维推荐量是,25,30,克,/,天,，加强肠道水分的吸收,欧车前,(,纯天然水溶性纤维,),和甲基纤维素：改善粪便连贯性和缓解症状。,可使用粉末、颗粒或片剂的纤维素,非手术治疗,止泻药，如吸附剂或阿片类衍生物可减轻大便失禁的症状。,（证据等级：,III,级；推荐等级：,C,）,吸附剂：,kaopectate,阿片类衍生物：洛哌丁胺,地芬诺酯,可待因和阿片酊剂,-,降低肠道蠕动、降低肠道分泌和增加肠道吸收,-,洛哌丁胺,:,2,4mg,/,次,24,小时总量,24mg,分次服药,-,洛哌丁胺,和可待因的选择优于地芬诺酯,非手术治疗,灌肠、泻药和栓剂能帮助清空肠道,减少排便后的渗漏,（证据等级：,V,级；推荐等级：,D,）,缓解脊髓损伤重度便秘患者的充溢性便失禁,灌肠能缩短失禁的周期,需评估和处理结肠传输功能,非手术治疗,刺激后伴有括约肌自主收缩的大便失禁患者，,生物反馈是推荐的基础治疗方法。,（证据等级：,III,级；推荐等级：,B,）,适用于括约肌修补术前后仍有持续或反复大便失禁者及,产后早期有大便失禁症状的妇女,75,以上早期对生物反馈有效的患者症状得到持续,改善，,83,改善生活质量,家庭生物反馈训练,家庭生物反馈仪,生物反馈训练,非手术治疗,对于小部分能耐受的患者，肛塞能缓解大便失禁的症状。,（证据等级：,V,级；推荐等级：,D,）,控制大便排空，减轻皮肤并发症,大部分患者不能耐受,相关研究还在进行中,手术治疗,对有重度临床症状和明确肛门外括约肌损伤的患者，,括约肌修补被认为是合理的选择。,（证据等级：,II,级；推荐等级：,A,）,约,31,83,患者显示良好到极好短期疗效,多用于产伤引起的括约肌缺损,远期疗效不理想,-,St.Marks,医院研究,:,早期成功率达,76%;5,年后少于,10,能完全控制固体和液体粪便,;5,10,年后,只有,40,45%,对控便功能感到满意,。,手术治疗,括约肌两端能得到足够松解,括约肌折叠术,与直接括约肌修补疗效相仿。,（证据等级：,II,级；推荐等级：,A,）,一项非随机对照研究显示,:,不同括约肌修补术手术效果 相当,术后仍有失禁的患者存在严重去神经化和阴部神经损伤,常导致性交困难,手术治疗,括,约,肌,折,叠,术,手术治疗,二次肛门括约肌修补适用于括约肌修补术后症状反复,和残余括约肌缺损的患者。,（证据等级：,III,级；推荐等级：,B,）,腔内超声发现持续性或反复性外括约肌缺损,既往括约肌修补史不影响二次修补结果,一项对照研究：既往有或无括约肌修补术的患者手术,疗效相仿,50,85,收到较好的疗效,二次括约肌修补手术只能取得中等的长期疗效,手术治疗,单纯内括约肌修补只能产生较差的功能效果,并不被推荐。,（证据等级：,III,级；推荐等级：,B,）,只有,13,14,患者在肛门内括约成形术后控便达到改善，,但却产生了较高的损伤率。,括约肌缺损,手术治疗,内括约肌功能障碍引起的被动性大便失禁,注射治疗是,有效和安全的,尽管其长期疗效并未明确。,(,证据等级：,II,级；推荐等级：,B),注射用硅树脂,-,膨化作用引起围绕内括约肌的胶原沉积,增强控便能力,-,注射部位,:,括约肌间平面,或粘膜下,-,最大控便改善效应发生在,注射后的,16,月,。,注射包裹炭珠,可注射的硅树脂或粘膜下珠,1cc,注射器,每个碳珠为,212-500m,手术治疗,骶神经刺激,(SNS),是一种有前景的治疗手段。,(,证据等级：,III,级；推荐等级：,B),包括,诊断性外周神经评估,阶段和,永久性治疗植入,阶段,83,100,永久性植入的患者保持了大于,50,的改善率,44,73,永久性植入的患者能控制固体和液体粪便,并发症的发生率为,5,26,有疼痛，伤口感染等,骶,神,经,刺,激,手术治疗,肛门后修补或全盆底修补治疗神经性大便失禁作用有限。,（证据等级：,III,级；推荐等级：,B,）,St.Marks,团队研究结果：,-33,患者肛门后修补术后,5,8,年大便失禁症状缓解,-55,神经源性大便失禁患者全盆底修补术后,15,月能,控制固体和液体粪便,手术治疗,电刺激股薄肌成形术对不可修复性括约肌损伤的,重度大便失禁能起到一定的作用。,（证据等级：,III,级；推荐等级：,B,）,接近,35,85,患者控便功能得到恢复。,在美国电刺激股薄肌成形术尚未得到,FDA,的批准。,刺激性股薄肌成形术,手术治疗,人工肛门括约肌对括约肌严重损伤的重度大便,失禁能起到一定的作用。,（证据等级：,III,级；推荐等级：,B,）,小样本研究：,63,完全能控便,79,能控制固体和液性粪便,最适用于肛门括约肌器质性损伤,绝对禁忌症：活动性会阴部败血症、,Crohns,病、,放射性直肠炎、重度会阴瘢痕和肛交,会发生仪器相关性或潜在性不良事件,人工肛门括约肌,(ABS),箍带,球囊,泵,1999,年,FDA,批准,手术治疗,SECCA,可能对某些中度大便失禁的患者有效。,（证据等级：,IV,级；推荐等级：,C,）,通过,温控射频,将能量传递至肛门括约肌,原理是热能产生胶原,的收缩、融合和重构,使肌纤维缩短和变紧,.,前瞻性和多中心研究显示,:,降低失禁评分和改善生活质量指数,并发症,:,粘膜溃疡，迟发性出血。,安全的方法，作为日常治疗。,射频治疗,-,温控的射频传输,手术治疗,造口,(,结肠造口或回肠造口,),用于对所有治疗方法都,无效或不合适的患者,以控制大便失禁。,（证据等级：,III,级；推荐等级：,B,）,永久性造口,尤其适用脊髓损伤和长期卧床的患者,一项调查中,83,永久性结肠造口的患者生活质量,显著改善,84,愿意选择再次造口,谢谢！,