抗菌药物敏感性试验及2010CLSI

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,药敏试验及,2010,年,CLSI,更新,华中科技大学同济医院 朱旭慧,细菌耐药性变迁,G,+,金葡菌,MRSA VISA VRSA CA-MRSA,青霉素不敏感肺炎链球菌,PISP PRSP,耐万古肠球菌,VRE,（,vanA,vanB,vanC,）,肠杆菌科细菌 大肠、肺克、奇异变形杆菌产,ESBLs,，,AmpC,酶等,大肠埃希菌耐,FQ,耐第三代头孢、碳青霉烯类革兰阴性杆菌,多重耐药及泛耐药菌不动杆菌属、绿脓、肠杆菌科细菌中的某些种,细菌耐药性变迁,G,-,细菌药敏试验的重要性,细菌耐药性仍呈增加趋势,加强对耐药菌的检测、耐药菌带菌者的筛查和耐药机制研究,正确合理选用抗菌药和控制耐药菌感染,正确的药敏试验及报告非常重要！,如何进行药物敏感性试验？,纸片扩散法,Kirby-,baure(K,-B),法）,稀释法,试管稀释法（肉汤稀释法,平板稀释法（琼脂稀释法）,E-Test,细菌报告应注意的问题,有无细菌：,苛养菌、难培养细菌,正常菌群,/,病原菌,:,病史、病人体征、感染部位,药敏结果报告：,耐药菌株的提示或修改,完全抑制的抑菌圈直径，包括纸片的直径,不反光的黑色背景、反射光下阅读结果,抑菌圈的界限应该是以肉眼观察没有明显的可见细菌生长区域,在抑菌圈边缘微弱生长的、仅能在放大镜下才能观察到的细小菌落应忽略,正确阅读纸片法结果,正确阅读抑菌圈内的,“,霾,”,现象,变形杆菌,(,迁移生长,),以及磺胺类药物的纸片法药敏 注意要读完全抑制的抑菌圈，对“霾”生长不予理会,克林霉素对葡萄球菌的抑菌圈内如有薄雾状菌苔应报告细菌对克林霉素耐药,不管其是否显示“,D”,抑菌圈,需在透射光（,Transmitted light,）下阅读万古霉素、利奈唑胺和苯唑西林的抑菌圈，遇不敏感的结果需用稀释法测定,MIC,法确证,E-test,试验结果阅读,忽略溶血，读取生长完全被抑制处,MIC 0.032ug/ml,杀菌型药物如氨基糖苷类产生“干脆利落”椭圆球,MIC 0.064ug/ml,试条两边产生不同的交界点，读取较高数值侧的,MIC,。如果两侧差,1,个稀释度，则须重复试验。,MIC 0.5ug/ml,忽略变形杆菌的迁延现象，,MIC 0.064ug/ml,哪些需要做,MIC,肺炎链球菌,苯唑西林纸片法直径,19mm,需要明确受试菌对青霉素的敏感性，必须做青霉素的,E-,试验,革兰阳性球菌,万古霉素不敏感时（中介或耐药），必须做万古霉素的,E-,试验确认受试菌对万古霉素的敏感性（包括替考拉宁、利奈唑胺等）,草绿色链球菌,对青霉素、氨苄西林,纸片法药敏结果不可靠，必须做上述,两药的,E-test,葡萄球菌：某些情况下，对万古霉素,纸片法的分辨率低,Clinical Infectious Diseases 2007;44:153642,万古霉素的,MIC,方法为常规药敏试验的方法,2009,2008,2009,年取消了万古霉素对葡萄球菌纸片法药敏,增加万古霉素剂量不能改善临床疗效,大剂量万古霉素治疗医院获得性,MRSA,感染，,MIC=2g,/mL,仍导致高治疗失败率,Hidayat,LK et al.Arch,Int,Med.2006;166:2138-2144,.,一项单中心、前瞻性研究，对,95,例罹患医院,MRSA,感染的住院或住护理院的老年患者静脉滴注万古霉素，对临床疗效、死亡率、肾毒性进行评价,*,到达目标：万古霉素血浆谷浓度达到,15-20g/mL,；,治疗反应：患者发热、白细胞增多症状部分或完全缓解,0%,20%,40%,60%,80%,100%,治疗反应,(%),P,=0.02,85%,62%,总体,MIC,1,MIC,=2,到达目标,*,未到目标,耐青霉素肺炎链球菌的检测,苯唑西林：,1ug/,片,抑菌圈直径,20mm,为青霉素敏感株（,MIC0.06ug/ml,）,抑菌圈直径,19mm,可能为青霉素耐药、中敏或敏感株，必须进行青霉素,MIC,测定。,肺炎链球菌对青霉素药敏试验的判断标准,(mcg/ml),2008,版！,M100-S18 Table 2G,敏感,中介,耐药,青霉素,（非脑膜炎）,2,4,8,青霉素,（脑膜炎）,0,.06,-,0.1,2,青霉素,（口服青霉素,V）,0,.06,0.12-1,2,2007,版,!M100-S17 Table 2G,青霉素,0,.06,0.12-1,2,对于三个,青霉素,的判断标准我们都应该解释和报告吗？,青霉素判断标准,解释/报告？,脑膜炎,是的，,脑脊液标本,非脑膜炎,是的，,其他的标本，因为我们通常不能确定该感染是否涉及脑膜,口服青霉素,V,可能不需要，,如果你们实验室不用口服青霉素（,阿莫西林,经常被用做口服青霉素的首选）,不可能出现的药敏结果,同一株细菌不可能出现的矛盾的药敏结果,金葡菌：青霉素,S,，,苯唑西林,R,；,万古霉素,R,肠球菌：万古霉素,S,，,替考拉宁,R,肠杆菌科细菌：第三代头孢菌素,R,，,第二、第一代,S,CLSI,附录,E,（,Appendix E),指出的少见或罕见的结果,如遇到上述菌株必须重新鉴定细菌和药敏！,2010CLSI,主要更新内容,肠杆菌科相关的更新,葡萄球菌属相关的更新,其他菌种相关的更新,表,1,和表,2,介绍内容中的更新,2010CLSI,主要更新内容,主要格式的更新,关于药敏质控的更新,（新增,Doripenem,等质控范围）,关于药敏试验操作的更新,脆弱拟杆菌的累积药敏报告,术语表的更新,（新的抗生素亚组,-,抗,MRSA,活性的头孢菌素）,肠杆菌科新旧折点,(MIC,ug/l,）,Agent,CLSI M100-S19,CLSI M100-S20,S,I,R,S,I,R,头孢唑啉,8,16,32,1,2,4,头孢噻肟,8,16-32,64,1,2,4,头孢唑肟,8,16-32,64,1,2,4,头孢曲松,8,16-32,64,1,2,4,头孢他啶,8,16,32,4,8,16,氨曲南,8,16,32,4,8,16,肠杆菌科新旧折点,(,纸片扩散法，,mm),Agent,CLSI M100-S19,CLSI M100-S20,S,I,R,S,I,R,头孢唑林*,18,15-17,14,NA,NA,NA,头孢噻肟,23,15-22,14,26,23-25,22,头孢唑肟,20,15-19,14,25,22-24,21,头孢曲松,21,14-20,13,23,20-22,19,头孢他啶,18,15-17,14,21,18-20,17,氨曲南,22,16-21,15,21,8-20,17,*,纸片扩散法折点标准还未建立,CLSI M100CLSI M100-S20.Table 2A.,已评估但未修正的肠杆菌科药敏折点,药物,CLSI M100-S20(2010),S,I,R,头孢呋辛（,非口服）,8,16,32,头孢吡肟,8,16,32,头孢替坦,16,32,64,头孢西丁,8,16,32,CLSI M100CLSI M100-S20.Table 2A.,为什么,CLSI,降低了头孢菌素及氨曲南的折点,以前的折点标准建立于,20,年前,（,ESBLs,以前）,老的和新的,-,内酰胺酶耐药机制等相关知识的增加,-,ESBL,问题的复杂化；多种酶导致,ESBL,检测的准确性降低,新的建立折点标准工具的出现,-PK/PD,知识的增加,为什么头孢唑啉没有纸片扩散法折点？,修订的,MIC,折点与相关的抑菌圈直径标准尚未确立,需要进一步的研究,可能需要使用一种改变含药剂型的新型纸片,ESBLs,检测（,1,）,最初的建议,*,是基于：,-,研究观察到某些产,ESBLs,菌株，药物的,MICs,有升高但仍然在敏感区（旧折点）,-,有限的临床观察发现，对于产,ESBLs,菌株引起的感染，病人预后差。,ESBLs,试验建议是处理一个新型耐药机制的短期解决方案,ESBLs,检测（,2,）,多重耐药机制的出现可能会使,ESBL,确证实验受阻,-,ESBL+AmpC,-ESBL+,孔蛋白突变,ESBLs,产生于肠杆菌科细菌，而不仅仅是大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌,对于其他的菌株确证实验则存在许多问题,与“,R”,机制相比，,MIC,与临床预后具有更好的相关性。,CLSI ESBL,检测建议,以往的折点,M100-S19,修订后的折点,M100-S20,临床报告,ESBL,初筛及确证试验,Yes,No,头孢菌素类、青霉素类和氨曲南等药物将,“,S,”,修改为,“,R,”,Yes,No,感染控制和流行病学调查,ESBL,初筛及确证试验,Yes,假如需要的话,Yes,假如需要的话,头孢菌素类、青霉素类和氨曲南等药物将,“,S,”,修改为,“,R,”,Yes,No,未被,CLSI,重新评估的折点头孢孟多头孢尼西头孢哌酮拉氧头孢,在,USA,这些药物通常是不可行的或为被使用,假如使用这些药物的话，我们必须继续在大肠埃希菌、克雷伯菌属和变形杆菌中做,ESBL,初筛及确证实验,-,ESBL,阳性，将头孢菌素类、青霉素类和氨曲南等药物,“,S,”,修改为,“,R,”,MRS,的结果报告原则,MRSA,和,MRCNS,菌株对,-,内酰胺类药物，如青霉素类、,-,内酰胺,/-,内酰胺酶抑制剂、头孢类（,除外新型的有抗,MRSA,活性的头孢菌素，如,Ceftaroline,、,Ceftobiprole,）以及碳青霉烯类体外敏感但临床无效，均需报告为耐药,葡萄球菌属相关的更新,增加的,MRSA,的定义,“MRSA,是指表达,mecA,基因或其它甲氧西林耐药机制,(,如青霉素结合蛋白对苯唑西林亲和力改变等）的金黄色葡萄球菌,CLSI,M100CLSI M100-S20.pp.,60,MRSA=,表达,mecA,基因 和,/,或 苯唑西林,MIC2,g,/ml,金黄色葡萄球菌或路登葡萄球菌检测苯唑西林（,OX,）和头孢西丁（,FOX,）,“,头孢西丁被作为苯唑西林耐药的替代药物；报告苯唑西林敏感或耐药是基于头孢西丁的结果。假如头孢西丁和苯唑西林都被用于测定金黄色葡萄球菌或路登葡萄球菌，那么两种药物中任一种耐药，该菌株即应被报告为对苯唑西林耐药。”,CLSI M100CLSI M100-S20.pp.62.,金黄色葡萄球菌或路登葡萄球菌检测苯唑西林（,OX,）和头孢西丁（,FOX,）,OX,FOX,耐药机制,相对流行率,OX,报告,S,S,None,一般,S,R,R,mecA,一般,R,R,S,mecA,（低水平表达）,少见,R*,S,R,PBP,改变或,-,内酰胺酶的高表达（模糊的,MRSA,）,罕见,R*,葡萄球菌属,:,诱导性,-,内酰胺酶试验,青霉素,MIC0.12mg/L,抑菌圈直径,29mm,诱导性,-,内酰胺酶试验,对于严重感染，随后分离出的菌株，实验室应进行青霉素的,MIC,检测和,-,内酰胺酶诱导试验,-,内酰胺酶的诱导试验,苯唑西林,(,诱导剂）,菌种划线,(BAP,、,MHA),贴,-,内酰胺类纸片,(OXA,、,FOX),过夜培养,检测抑菌圈边缘的菌落,葡萄球菌属,青霉素,MIC0.12mg/L,抑菌圈直径,29mm,葡萄球菌属,-D,试验,15,26mm,erm,基因编码的,23S,rRNA,甲基化,报告评论,:“,由于克林霉素诱导耐药试验阳性,推测此菌株对克林霉素耐药,但在少数患者治疗中克林霉素可能仍有效,”。,修订的建议,Re,：万古霉素,MIC,什么时候葡萄球菌应该被送到一个参考实验室做进一步检测？,金黄色葡萄球菌,-MIC,4g/ml,Maybe,-MIC8,g/ml,Yes,凝固酶阴性葡萄球菌（,CoNS,）,-MIC32,g/ml,Yes,葡萄球菌属,利奈唑胺增加的,“,