多重耐药菌的产生及对策

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,多重耐药菌,产生及对策,河北工程大学 熊南燕,多重耐药菌的产生及对策,第1页,内 容,细菌耐药,多重耐药菌产生和扩散原因,耐药菌传输方式和易感部位,细菌耐药临床对策及办法,怎样解读药敏试验汇报,治疗性应用抗生素标准,多重耐药菌的产生及对策,第2页,感激聆听！,多重耐药菌的产生及对策,第3页,细菌耐药,抗菌药品是临床应用最为广泛一类药品。自,1942,年青霉素应用于临床以来，先后有近,20,类上百种抗菌药品应用于临床，在治疗感染，控制细菌性传染病流行方面发挥了主动作用，为人类健康作出了极大贡献。不过，因为细菌敏感性变迁、临床不合理应用等造成细菌耐药流行，使得感染性疾病治疗与医院感染控制面临巨大挑战。,年世界卫生组织汇报中更把,细菌耐药,列为威胁人类安全严重公共卫生之一。,多重耐药菌的产生及对策,第4页,合理应用抗菌药品目标,有效遏制细菌耐药,多重耐药菌的产生及对策,第5页,什么是多重耐药菌,多重耐药菌,（,Multidrug=Resistant Organism,MDRO,），主要是指对临床使用三类或三类以上抗菌药品同时展现耐药细菌。,常见多重耐药菌包含：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）、耐万古霉素肠球菌（,VRE,）、产超光谱,-,内酰胺酶（,ESBLs,）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药品鲍曼不动杆菌（,CR-AB,）、耐碳青霉烯类抗菌药品肠杆菌科细菌（,CRE,）（如产,型新德里金属,-,内酰胺酶,NDM-1,或产碳青霉烯酶,KPC,肠杆菌科细菌）、多重耐药,/,泛耐药铜绿假单胞菌（,MDR/PDR-PA,）和多重耐药结核分枝杆菌等。,多重耐药菌的产生及对策,第6页,我国细菌耐药形势异常严峻,多重耐药菌种类和数量仍在快速增加。,多重耐药菌引发,医院感染,造成患者病死率显著增加，据统计普通感染患者病死率为,5.4%,；耐药菌感染患者病死率为,11.7%,，相关病死人数近,50,万人,/,年、,医疗费用,急剧上升，耐药菌感染住院病人治疗费用较敏感者高,3,倍以上，住院总费用则高,3.75,倍，每年因为耐药菌感染损失数百亿元。,多重耐药菌的产生及对策,第7页,多重耐药菌产生和扩散原因,30-40%,是医院工作人员手,20-25%,是抗菌药品选择压力,20-25%,是小区取得性病原菌,20%,起源不明（如环境污染或工作人员携带）,多重耐药菌的产生及对策,第8页,细菌耐药,固有耐药性,(,先天,),：,由细菌染色体基因介导耐药性，这种耐药性普通只对一个或两种相同抗菌药品耐药，比较稳定，可代代相传；,取得性耐药（后天）：,发生于细菌与抗菌药,屡次,接触后，是由质粒介导，若此耐药菌不再与抗菌药品接触，则其取得耐药性能够消失，也能够由质粒将耐药基因转移给染色体，成为代代相传固有耐药性。,多重耐药菌的产生及对策,第9页,抗菌药品,细菌,抗菌,耐药,高耐药 多重耐药,抗生素孕育了超菌，超菌耐药性来自于抗生素滥用,!,耐甲氧西林葡萄球菌、,耐万古霉素肠球菌、,产超广谱,内酰胺酶肠杆菌科细菌、,耐青霉素肺炎链球菌、,泛耐药铜绿假单胞菌,鲍氏不动杆菌,等,压力选择问题,多重耐药菌的产生及对策,第10页,简单了解，就是我们使用了各种抗生素（包含医疗领域、非医疗领域），敏感细菌杀灭了，但耐药细菌留了下来，使得耐药菌甚至多重耐药菌增多。,好像达尔文进化论。,多重耐药菌的产生及对策,第11页,多重耐药菌的产生及对策,第12页,多重耐药菌的产生及对策,第13页,多重耐药菌的产生及对策,第14页,多重耐药菌的产生及对策,第15页,多重耐药菌的产生及对策,第16页,多重耐药菌的产生及对策,第17页,多重耐药菌的产生及对策,第18页,多重耐药菌的产生及对策,第19页,卫生部办公厅关于印发,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）,通知（,.1.17,）,一、加强多重耐药菌医院感染管理,（一）重视多重耐药菌医院感染管理,（二）加强重点步骤管理,（三）加大人员培训力度,二、强化预防与控制办法,（一）加强医务人员手卫生,（二）严格实施隔离办法,（三）恪守无菌技术操作规程,（四）加强清洁和消毒工作,四、建立和完善对多重耐药菌监测,（一）加强多重耐药菌检测工作,（二）提升临床微生物试验室监测能力,多重耐药菌的产生及对策,第20页,关于多重耐药菌监测,-,隔离办法（,1,）,患者安置：,MDROs,患者最好住单间，假如没有单间房，需要评定安置位置，确保床旁隔离效果。假如病区内有多例,MDROs,阳性患者，能够将同类,MDROs,感染或定植患者安置在同一房间，但不能将这类患者与有气管插管、深静脉留置、有开放伤口或者免疫功效低下患者安置在同一房间。,诊疗用具：,听诊器、体温表或血压计等专用。,多重耐药菌的产生及对策,第21页,关于多重耐药菌监测,-,隔离办法（,2,）,医疗废物：,MDROs,阳性患者住单间房内不允许堆积临床废物，当废物袋内废物达,3/4,时，应封扎。,室内卫生：,使用专用清洁工具单独进行，患者出院后，应彻底清洁。,手卫生：,手卫生是预防,MDROs,交叉感染最简单而有效方法，不论是否采取防护办法（手套、围裙），直接接触患者前后必须洗手，接触患者周围环境物品后要洗手。如手无可见污垢，可使用含酒精快速手消毒剂擦手。,多重耐药菌的产生及对策,第22页,关于多重耐药菌监测,-,隔离办法（,3,）,标识：,在,MDROs,阳性患者床头、病历夹表面贴对应隔离标识（蓝色）。,患者转移：,如患者需要转科或到别部门检验，应通知接收科室患者,MDROs,情况，使其作对应准备，采取接触隔离办法。,多重耐药菌的产生及对策,第23页,关于多重耐药菌监测,-,隔离办法（,4,）,房门：,假如,MRSA,阳性成人患者居住房间内使用风扇或开窗，在整理床铺、衣物时关闭房门。,MRSA,阳性儿童居住房间,任何操作应关闭房门。,患者伤口：,敷料覆盖。,患者衣被处理：,清洗无特殊要求，送洗衣房袋子应扎口；更换下来床单、被套应在患者床边装好、封口。,患者分泌物、排泄物：,可直接倒入下水道。容器用流动水初步冲洗后，,500-1000ml,含氯消毒剂侵泡,30,分钟，再次冲洗洁净，晾干备用。,多重耐药菌的产生及对策,第24页,关于多重耐药菌监测,-,隔离办法（,5,）,个人防护：,接触血液或体液、处理污染敷料和接触感染性物质操作应戴手套。并不需要在全部直接接触中戴手套，但接触后必须洗手。诊疗护理操作时，应对预计可能被含,MDROs,感染性物质污染部位穿戴对应防护用具。,探访者：,不要求探访者穿围裙和戴手套，但必须在离开病区前用快速消毒剂或皂液和流动水洗手。每个病床只能允许,2,个探访者。,多重耐药菌的产生及对策,第25页,关于多重耐药菌监测,-,隔离办法（,6,）,何时开始隔离？,接诊可疑或明确感染者后，应送检对应病原学标本，微生物室培养出多重耐药菌时，要尽快反馈相关临床科室和院感科，院感科指导采取有效治疗和感染控制办法。,何时解除隔离？,患者隔离期间需要定时监测多重耐药菌感染情况，直至连续,3,次（每次间隔应大于,24,小时）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。,多重耐药菌的产生及对策,第26页,怎样解读药敏试验汇报,药敏试验,：,测定抗感染药品在体外对病原微生物有没有抑菌或杀菌作用方法称为药品敏感性试验，简称药敏试验。,目标：,检测可能引发感染细菌对一个或各种抗菌药敏感性。,结果判断标准,:,当前我国药敏试验判断标准参考,CLSI,（,美国临床试验室标准化协会,）,标准文件，,CLSI,文件是我国卫生部部颁文件。,多重耐药菌的产生及对策,第27页,最小抑菌浓度,（,MIC,）,指在体外试验中，抗菌药品能抑制培养基中细菌生长最低药品浓度。是抗菌药抗菌活性指标，显示出药品抑制病原微生物能力。,敏感、中介、耐药定义,敏感：,最高血药浓度,4,倍,MIC,，使用常规剂量有效；,中介：,最高血药浓度,MIC,，加大剂量或药品浓缩部位有效；,耐药：,最高血药浓度,MIC,，无效。,药品浓度与抑菌效果关系,多重耐药菌的产生及对策,第28页,抗生素等效性与抗菌谱,抗生素等效性：,是指用一个相关抗生素试验结果预测同类抗生素体内抗菌活性。如头孢噻吩与其它一代头孢含有等效性，可用头孢噻吩结果预测其它一代头孢。此特征允许检测少数几个抗生素而不影响临床对其它抗生素广泛选择。,抗菌谱：,是指细菌在“野生菌”状态下能被抗生素在体内到达有效浓度时抑制种类。这些细菌称为对该抗生素天然敏感菌。未列在抗菌谱中细菌则为天然耐药菌。,多重耐药菌的产生及对策,第29页,进行常规药品敏感试验时应该记住以下四点,仅仅监测那些可能或可疑造成感染细菌,使用标准化方法，含有折点，与临床亲密相关,监测并汇报对细菌和感染部位适当抗菌药品,随常规进行质控试验以确保结果可信,这是对药敏试验操作者而言,多重耐药菌的产生及对策,第30页,药敏试验中抗菌药品选择,抗菌药品选择必须合理、科学、经济、得当。,将药品分配到特定试验,/,汇报组时考虑了临床疗效、耐药菌株流行、尽可能降低耐药性出现、价格、,FDA,同意药品临床应用指征及当前,CLSI,关于首选与次选药品一致推荐意见等。,CLSI,推荐按感染菌属种来选择抗生素组别。,A,组为首选药品并常规汇报；,B,组为首选药品，可选择性汇报；,C,组为次选汇报药品；,U,组为只用于泌尿道菌株试验药品；,O,组（其它）包含对细菌组有临床适应症，但在美国普通不作为常规试验与汇报药品。在美国以上药品分组类似于我国反抗生素分级（一、二、三线）。,多重耐药菌的产生及对策,第31页,药敏试验结果解释与汇报,（,1,）不一样类菌株对同一药品敏感性判断标准可能是不一样。,（,2,）因为方法对一些药品还不够准确，或因为没有搜集到足够耐药株来制订折点，,CLSI,药敏试验指南对这些药品除了“敏感”以外没有标明任何其它分类。假如检测结果提醒“非敏感”，应确证微生物判定和药敏试验结果。,多重耐药菌的产生及对策,第32页,（,3,）当出现不可能结果时，如铜绿假单胞菌对头孢唑啉、氨苄西林或复方新诺明敏感；,MRSA,（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）,对青霉素类敏感；肠杆菌科细菌对第一代喹诺酮类敏感、而对环丙沙星耐药等，这类结果须找出原因并加以纠正。,（,4,）,有些药敏结果需要修正后才能汇报。,如耐庆大霉素革兰阳性球菌即使出现对阿米卡星、奈替米星敏感，也应汇报耐药；葡萄球菌、淋病奈瑟菌等,-,内酰胺酶阳性菌，如测得青霉素类药品敏感，应汇报耐药；耐甲氧西林葡萄球菌，应汇报对全部,-,内酰胺类药品耐药。,（,5,）有些药敏结果需重新确认，如对未曾汇报过、非常见表型，应确认药敏试验结果和确认菌株判定。,多重耐药菌的产生及对策,第33页,需要说明是：,首先，药敏试验结果解释与汇报是参考,CLSI,推荐标准，并结合试验数据和临床资料以及药品适应症和,PK/PD,参数。,表中每个方格中列出一群类似药品，他们结果解释（敏感、中介或耐药）和临床疗效是相同。,表中每个方格中列出多个同类药品，且无“或”字连接，是,CLSI,组织经过大量临床试验与结果分析，确认它们试验结果是不可相互替换，也就是说不能到达最少,95%,菌株对全部试验这些抗菌药品有相同结果要求。这些药品药敏试验结果不一致时，选择敏感性好且适应症和,PK/PD,参数符合治疗该疾病感染菌谱及感染部位药品。,多重耐药菌的产生及对策,第34页,抗菌药品临床治疗性应用,一、诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品,二、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品,三、按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订,（一）品种选择：依据病原菌种类及药敏结果选取抗菌药品。,（二）,给药剂量,：按各种抗菌药品治疗剂量范围给药。,（三）,给