从新指南看强化他汀治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit title,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,从新指南看强化他汀治疗,KOL,立足,强化,谨记,优化,实行,简化,流行病学研究表明,血脂管理中,胆固醇与,心血管疾病关系最为密切,每,1000,人中冠心病发病数,10,年冠心病死亡率,(,死亡数,/1000),0,125,100,75,50,25,150,血清胆固醇,(mg/dl),总胆固醇水平减少1%,冠心病,风险减少,2%,.,Framingham,研究,(,n=5,209,),多重危险因素干预试验,(MRFIT),(n=361,662),204,205-,234,235-264,265-,294,295,200,250,300,0 150,50,40,30,20,10,血清胆固醇,(mg/dl),总胆固醇水平升高1%,冠心病,风险增加,2%,Gotto AM Jr,et al.Circulation.1990;81:1721-1733.,Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12,15.9/13.2,7.9,2.8,早期他汀研究充分证明,LDL-C,是心血管疾病重要因素，,他汀,可使其有效降低并带来获益,安慰剂,MI,率,/100,例受试者,/5,年,22.6,4S,n=4,444,TC,6.8,mmol/l,LIPID,CARE,n=9,014,n=4,159,TC,5.6,mmol/l TC,5.4,mmol/l,WOSCOPS,n=6,595,TC,7.0,mmol/l,AFCAPS,/TexCAPS,n=6,605,TC,5.7,mmol/l,WOS:NEJM 1995;333:1301-1307,CARE:NEJM 1996;335:1001-1009,LIPID:NEJM 1998;339:1349-1357,4S:Lancet 1994;344:1383-1389,TexCAPS:JAMA 1998;279:1615-1622,冠心病,+,正常胆胆固醇水平,无冠心病,+,高胆胆固醇水平,无冠心病,+,一般胆固醇水平,+,低,HDL,胆胆固醇水平,冠心病,+,高胆胆固醇水平,19941998主要他汀类研究,Grundy,SM,et al.,Circulation.2004,;,110(2):227-39.,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会,.,中华心血管病杂志,.2007;35(5):390-429,Genest J,et al.Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.,Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2011;32:17691818,Perk J,et al.Eur Heart J.2012 May 3.Epub ahead of print,高危,/,极高危患者的降,LDL-C,目标,愈趋严格,高危,100mg/dl,(,最佳,70mg/dl),2004,美国,NCEP ATP III,2007,中国,成人血脂异常防治指南,高危,100mg/dl,极高危,80mg/dl,2009,加拿大,血脂异常和心血管疾病预防指南,高危,2 mmol/L,(77mg/dl,),或,50%,高危,2.5mmol/L,(100mg/dl),极高危,21,岁,),心脏健康生活习惯是,ASCVD,预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床,ASCVD,或糖尿病且,LDL-C,70,-189mg/dL,的,40-75,岁患者，每,4-6,年重新估算,10,年,ASCVD,风险,新指南明确强化他汀治疗的,4,类,ASCVD,获益人群,临床,ASCVD,LDL-C190mg/dL,糖尿病,1,或,2,型,40-75,岁,估算,10,年,ASCVD,风险,7.5%,且年龄,40-75,岁,是,75,岁,高强度,他汀,75,岁或不适合高强度他汀,中强度,他汀,是,高强度,他汀,是,中,高强度,他汀,是,中强度,他汀,10,年,ASCVD,风险,7.5%,高强度,他汀,否,根据汇总队列公式,估算,10,年,ASCVD,风险,否,他汀预防,ASCVD,获益尚不确定,30%-50%,50%,高强度,他汀,中强度,他汀,LDL-C,降幅,进一步强调以往指南中强效降低,LDL-C,50%,的治疗目标；,由于无相关,RCT,明确对,LDLC,目标进行评估，故未推荐确切,LDL-C,目标值；,而提示无临床症状但,LDL-C 70mg/dL(,1.8 mmol/L,),的,40-75,岁患者，,需定期估算,ASCVD,风险。,2013,年,7,月,IAS,意见书：血脂异常管理的全球推荐,建议的证据基础：,流行病学研究,遗传学研究,临床试验,(RCT),病理学研究,药理学研究,代谢研究,较小规模临床试验,临床试验的荟萃分析,动物实验,/,基础研究,2013 IAS Position Paper:Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia,。,0,LDL-C(mg/dL),冠心病事件,(%),y=.0599x 3.3952,R,2,=.9305,P=.0019,2,4,6,8,10,ASCOT-AT,ASCOT-P,AFCAPS-P,AFCAPS-LO,WOSCOPS-PR,WOSCOPS-P,CARDS-AT,55,75,95,115,135,155,175,195,CARDS-P,AT=,阿托伐他汀,;LO=,洛伐他汀,;,P=,安慰剂,;PR=,普伐他汀,LDL-C(mg/dL),50,70,90,110,130,150,170,190,210,冠心病事件,(%),y=0.1629x 4.6776,R,2,=0.9029,P 0.05,ILLUMINATE,：,Torcetrapib,（托彻谱）,纳入人群,既往有阻塞性血管病史,病例数,15067,血脂谱（,12,个月）,LDL-C,25%,HDL-C,72%,主要终点,因增加主要,CV,事件和总死亡而提前终止试验,不良反应,增高血压,Dal-OUTCOMES,：,Dalcertapib,（达塞曲匹）,纳入人群,ACS,病史,病例数,15871,血脂谱（,31,个月）,HDL-C,72%,主要终点,CV,复合终点较安慰剂组无差异,(8.0%vs,8.3%,P=0.52,）,Barter PJ,et al.N Engl Med.2007 Nov 22;357(21):2109-22.,Schwartz GG,et al.N Engl J Med.2012 Nov 29;367(22):2089-99.,目前,CETP,抑制剂的研究也均以失败告终,无获益,HPS2-Thrive,Niacin,+,DP1 Anatagonist,AIM-High Trial,Niacin,ILLUMINATE,Torcetrapib,Dal-OUTCOMES,Dalcertapib,Bad years for HDL,https:/ 3.3952,R,2,=.9305,P=.0019,2,4,6,8,10,ASCOT-AT,ASCOT-P,AFCAPS-P,AFCAPS-LO,WOSCOPS-PR,WOSCOPS-P,CARDS-AT,55,75,95,115,135,155,175,195,CARDS-P,AT=,阿托伐他汀,;LO=,洛伐他汀,;,P=,安慰剂,;PR=,普伐他汀,LDL-C(mg/dL),50,70,90,110,130,150,170,190,210,冠心病事件,(%),y=0.1629x 4.6776,R,2,=0.9029,P.0001,30,4S-P,LIPID-P,HPS-P,CARE-P,LIPID-PR,4S-S,HPS-S,CARE-PR,PROVE IT-PR,PROVE IT-AT,ALLIANCE-AT,ALLIANCE-UC,TNT 80mg,AT=,阿托伐他汀,;LO=,洛伐他汀,;,P=,安慰剂,;PR=,普伐他汀,5,10,15,20,25,30,0,一级预防,二级预防,他汀获益已被反复证实，,故新指南只对他汀治疗做明确推荐,LDL-C,目标降幅,50%,或降至,1.8mmol/L,以下，,如何达到？,选药物：,非他汀,vs,他汀,选剂量：证据,&,安全性,如何帮助我的患者达到目标？,基于,RCT,证据,新指南对不同,LDL-C,降幅做他汀种类,/,剂量的明确推荐,高强度他汀治疗,中强度他汀治疗,低强度他汀治疗,每日剂量平均约降低,LDL-C 50%,每日剂量平均约降低,LDL-C 30%50%,每日剂量平均约降低,LDL-C 30%,阿托伐他汀,(40,),-80 mg,瑞舒伐他汀,20,(40),mg,阿托伐他汀,10,(20),mg,瑞舒伐他汀,(5),-,10mg,辛伐他汀,2040 mg,普伐他汀,40,(80),mg,洛伐他汀,40 mg,氟伐他汀,XL 80 mg,氟伐他汀,40 mg bid,匹伐他汀,24 mg,辛伐他汀,10 mg,普伐他汀,1020 mg,洛伐他汀,20 mg,氟伐他汀,20-40 mg,匹伐他汀,1 mg,黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选,RCTs,评估的。这些,RCTs,均显示出主要心血管事件的减少。,斜体他汀或剂量是通过美国,FDA,批准，但并未在入选评估的,RCTs,中验证。,仅来自一项,RCT,的证据：,IDEAL,研究中若无法耐受阿托伐他汀,80mg,剂量则递减剂量,尽管,RCTs,评估的是辛伐他汀,80mg,剂量，但是因肌病,(,横纹肌溶解症,),风险增加,FDA,并不推荐辛伐他汀初始,80mg,或递增至,80mg,剂量,有充分证据的,高强度他汀仅有,瑞舒伐他汀,20mg,阿托伐他汀,80mg,阿托伐他,vs.,辛伐他汀,复合次要终点,HR(95%CI),P,值,主要心血管事件,0.87(0.78-0.98),0.02,任一,CHD,事件,#,0.84(0.76-0.91),0.001,任一心血管事件,0.84(0.78-0.91),0.001,复合次要终点,研究,未对阿托伐他汀,40mg,剂量作单独分析,，研究结果均为全组患者的结果,指南剂量推荐中明确指出：阿托伐他汀,40mg,数据,仅,基于,该试验,不能耐受,80mg,而,减为,40mg,的,13%,患者得到的该,次要终点,。,Pedersen TR,et al.JAMA 2005;294:2437-45.,多中心前瞻性随机开放性研究,（,8,888,例既往急性,MI,患者）,*定义为冠心病死亡，非致死性急性,MI,住院治疗或心脏骤停复苏,任一主要事件加卒中；,#,任一主要事件，任一冠脉重建术或不稳定性心绞痛住院治疗；,前者中任一事件加因初始诊断充血性心衰和外周动脉疾病住院治疗,0,4,8,12,16,1,2,3,4,5,辛伐他,汀,(n=4,449),阿托伐他,汀,(n=4,439),HR 0.89(0.78-1.01),P=0.07,主要终点：主要冠脉事件,累积风险,%,自随机入组起时间,(,年,),中位,随访在,4.8,年,无法,耐受阿托伐他汀,80mg,剂量则减量至,40mg/d,-,24,周时,250,例,(,6%,),-,研究结束时,587,例,(,13%,),IDEAL,研究,未提供直接阿托伐,40mg,数据，且暴露阿托伐,80mg,安全问题,心脏保护研究,(HPS),表明,辛伐他汀,40mg,带来显著血管事件获益,根据基线,LDL-C,的主要血管事件,SIMVASTATIN,安慰剂,(10269)(10267