半月板损伤概述

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,半月板损伤,大头医生,编辑整理,第一页，共四十一页。,英文名称,meniscus injury,第二页，共四十一页。,类别,骨科,/,四肢损伤,/,膝部创伤,第三页，共四十一页。,ICD,号,S83.2,第四页，共四十一页。,概述,半月板损伤,(meniscus injury),是膝部最常见的损伤之一，多见于青壮年，男性多于女性。国外报道内、外侧半月板损伤之比为,4,51,，而国内报道相反，其比例为,12.5,。,第五页，共四十一页。,病因,旋转外力所致。,第六页，共四十一页。,发病机制,膝关节由屈曲至伸直运动同时伴有旋转时，最易产生半月板损伤。半月板损伤以内侧半月板居多，最常见者为半月板后角的损伤，且以纵形破裂最多。撕裂的长度、深度和位置取决于半月板后角在股骨与胫骨髁之间的关系。半月板的先天性异常，特别是外侧盘状软骨较容易导致退变或损伤。先天性关节松弛和其他内部紊乱亦可增加半月板损伤的危险。,第七页，共四十一页。,临床表现,半月板损伤后的常见临床表现包括局限性疼痛、关节肿胀、弹响和交锁、股四头肌萎缩、打软腿以及在膝关节间隙或半月板部位有明确的压痛。,1.,压痛 常见体征是沿膝关节的内、外侧间隙或半月板周围有局限性压痛。,2.McMurray,试验 病人仰卧位，检查者用一手抵住关节的内侧缘，控制内侧半月板，另一手握足，使膝关节完全屈曲，小腿外旋内翻，然后缓慢伸展膝关节，可听到或感觉到弹响或弹跳；再用手抵住关节的外侧缘，控制外侧半月板，小腿内旋外翻，缓慢伸展膝关节，听到或感觉弹响或弹跳，即为该试验阳性。,第八页，共四十一页。,临床表现,McMurray试验产生的弹响或患者在检查时主述的突然疼痛，常对半月板撕裂的定位有一定意义：,膝关节完全屈曲到90之间弹响，多提示半月板后缘撕裂；当膝关节在较大的伸直位产生弹响提示半月板中部或前部撕裂。,3.Apley研磨试验 病人俯卧位，屈膝90，大腿前面固定于检查台上，上提足和小腿，使关节别离并做旋转动作，旋转时拉紧的力量在韧带上，假设韧带撕裂，试验时有显著的疼痛。此后，膝关节在同样位置，足和小腿向下压并旋转关节，缓慢屈曲和伸展，半月板撕裂时，膝关节间隙可有明显的弹响和疼痛。,第九页，共四十一页。,临床表现,4.半月板损伤的分类 半月板撕裂的分类对诊断和对选择合理的手术治疗方法等具有指导意义。,半月板撕裂有许多不同的分类方法，较常见的是将其分为边缘型、中心型、纵形破裂(即“桶柄型破裂)、前角或后角瓣状破裂及少见的半月板中部的横形破裂等。,第十页，共四十一页。,并发症,关节镜手,术,术的主要,并,并发症是,感,感染，血,管,管、神经,损,损伤，滑,膜,膜炎和少,见,见的关节,漏,漏液。感,染,染率低于,0.5%,，神经损,伤,伤低于,0.1%,，血管损,伤,伤少有报,道,道。,由于手术,的,的注液，,膝,膝部肿胀,最,最常见。,关,关节积血,通,通常由于,外,外侧松解,、,、半月板,修,修补、入,口,口部位浅,层,层血管出,血,血造成。,腘,腘动脉损,伤,伤少有报,道,道，但必,须,须引起重,视,视。当出,现,现神经损,伤,伤时除去,止,止血带麻,痹,痹或局部,水,水肿压迫,外,外还应考,虑,虑是否在,修,修补半月,板,板时将神,经,经结扎，,此,此时可手,术,术探查。,第十一页,，,，共四十,一,一页。,其他辅助,检,检查,1.X线,摄,摄片检查,摄,摄片的,目,目的不是,为,为了诊断,半,半月板撕,裂,裂，而是,排,排除骨软,骨,骨游离体,、,、剥脱性,骨,骨软骨炎,和,和可能类,似,似于半月,板,板撕裂的,其,其他膝关,节,节紊乱。,关,关节造影,术,术是分析,膝,膝关节疾,病,病的有价,值,值的辅助,措,措施。但,由,由于现代MRI等,非,非侵入性,和,和高准确,性,性的检查,手,手段，造,影,影技术目,前,前已较少,应,应用。,2.MRI 是迄,今,今为止诊,断,断半月板,损,损伤、交,叉,叉韧带断,裂,裂等阳性,敏,敏感率和,准,准确率最,高,高的影像,学,学检查手,段,段，准确,率,率达98%。半月,板,板撕裂的MRI表,现,现为低信,号,号的半月,板,板内，有,线,线状或复,杂,杂形状的,高,高信号带,贯,贯穿半月,板,板的外表,。,。,第十二页,，,，共四十,一,一页。,其他辅助,检,检查,其他的影,像,像学诊断,方,方法如膝,关,关节高分,辨,辨率超声,、,、高分辨,率,率,CT,等对膝关,节,节内紊乱,的,的诊断也,有,有一定帮,助,助。,3.,关节镜检,查,查 关节,镜,镜技术已,被,被公认为,最,最理想的,半,半月板损,伤,伤的诊断,与,与外科处,理,理手段。,但,但关节镜,不,不应成为,半,半月板撕,裂,裂的常规,检,检查手段,。,。只有在,临,临床得出,半,半月板撕,裂,裂的初步,诊,诊断之后,，,，关节镜,检,检查为证,实,实诊断并,同,同时进行,关,关节镜手,术,术处理时,才能显,示,示其优越,性,性。,第十三页,，,，共四十,一,一页。,诊断,外伤史，,局,局部局限,性,性疼痛、,关,关节肿胀,、,、弹响和,交,交锁、股,四,四头肌内,侧,侧头萎缩,。,。局部压,痛,痛，,McMurray,试验,(,),，,Apley,研磨试验,(,),。,X,线检查除,外,外其他骨,质,质疾患，,MRI,检查，能,明,明确诊断,。,。,第十四页,，,，共四十,一,一页。,治疗,1.非手,术,术治疗,在,在半月板,的,的周围血,供,供区(红,区,区)发生,急,急性撕裂,是,是非手术,治,治疗的指,征,征。对于,急,急性损伤,同,同时伴有,慢,慢性或反,复,复出现的,病,病症，以,及,及既往有,半,半月板损,伤,伤体征者,，,，非手术,治,治疗往往,无,无效。在,血,血管供给,区,区内一个,小,小的无移,位,位或不完,全,全撕裂，,在,在损伤初,期,期适当处,理,理是能够,愈,愈合的；,通,通过MRI或应用,关,关节镜观,察,察到血管,区,区内小的,、,、稳定的,急,急性撕裂,，,，石膏固,定,定36,周,周后，大,多,多数在这,个,个固定期,内,内能够愈,合,合。慢性,撕,撕裂即使,在,在血管区,，,，不应用,手,手术清创,缝,缝合也将,不,不能愈合,。,。,第十五页,，,，共四十,一,一页。,治疗,非手术治,疗,疗对于篮,柄,柄状半月,板,板撕裂引,起,起的膝关,节,节交锁的,患,患者是不,适,适当的。,因,因为这种,撕,撕裂是发,生,生在半月,板,板的无血,管,管部位，,将,将不可能,愈,愈合，必,须,须手术治,疗,疗。,但临床上,医,医生多数,无,无法对半,月,月板是在,“,“红区,或,或“白区,的撕裂,作,作出定位,诊,诊断，因,此,此，即使,是,是急性撕,裂,裂，保守,治,治疗是否,能,能获得愈,合,合仍然是,不,不可知的,。,。但不应,放,放弃愈合,的,的时机。,非手术治,疗,疗的措施,包,包括长腿,石,石膏固定48周,，,，允许患,者,者用拐杖,带,带石膏负,重,重。在石,膏,膏固定中,，,，进行股,四,四头肌的,等,等长训练,，,，并在石,膏,膏去除后,继,继续膝关,节,节康复训,练,练。,第十六页,，,，共四十,一,一页。,治疗,假设非手,术,术治疗病,症,症复发，,那,那么说明,半,半月板未,获,获得愈合,。,。,非手术治,疗,疗最重要,的,的是治疗,过,过程中的,康,康复训练,，,，防止膝,关,关节肌群,的,的萎缩。,鉴于半月,板,板在膝关,节,节中的重,要,要功能和,半,半月板切,除,除后对关,节,节退变进,程,程的显著,影,影响，对,半,半月板损,伤,伤的处理,原,原那么应,该,该是尽可,能,能地保存,正,正常、稳,定,定的半月,板,板组织。,因,因此针对,半,半月板损,伤,伤的类型,，,，采用个,体,体化的手,术,术方案包,括,括半月板,缝,缝合、半,月,月板局部,切,切除、半,月,月板次全,切,切除和半,月,月板全切,除,除。此外,，,，近年来,，,，半月板,移,移植术也,已,已经在临,床,床开展并,取,取得了短,期,期随访的,成,成功。,第十七页,，,，共四十,一,一页。,治疗,2.关节,镜,镜下半月,板,板手术,为,为了用尽,可,可能小的,创,创伤对半,月,月板损伤,进,进行有效,的,的治疗，,关,关节镜技,术,术无疑是,最,最好的选,择,择。关节,镜,镜下可以,完,完成半月,板,板的所有,术,术式。,3.半月,板,板切除术,。,。,本卷须知,：,：,正常半月,板,板是膝关,节,节重要的,结,结构，虽,然,然患者切,除,除了半月,板,板仍然可,以,以正常活,动,动，但常,发,发生关节,内,内晚期退,行,行性改变,。,。另外，,半,半月板的,许,许多其他,作,作用的丧,失,失可影响,到,到膝关节,长,长期的功,能,能。因此,，,，半月板,的,的切除手,术,术方案确,实,实定应该,是,是慎重的,。,。,半月板切,除,除术的成,功,功结果取,决,决于许多,因,因素，包,括,括适当的,操,操作器械,、,、熟练的,手,手术技术,，,，针对性,的,的术后护,理,理及康复,训,训练。,第十八页,，,，共四十,一,一页。,治疗,半月板切,除,除术应该,在,在止血带,下,下操作，,尽,尽量清晰,地,地显露半,月,月板，防,止,止盲目地,切,切除可能,是,是正常的,半,半月板和,损,损伤关节,面,面。为更,好,好地完成,开,开放的半,月,月板手术,，,，需要的,特,特殊器械,包,包括叶状,半,半月板拉,钩,钩、Kocher,钳,钳、半月,板,板刀、脑,膜,膜剪、髓,核,核钳等。,关,关节镜专,用,用的手工,操,操作工具,和,和电动刨,削,削器等同,样,样适用于,切,切开手术,操,操作，并,且,且更有益,于,于开放手,术,术中进行,半,半月板局,部,部切除和,次,次全切除,的,的操作。,做内侧半,月,月板切除,术,术时，要,保,保护隐神,经,经的髌下,支,支。隐神,经,经由后经,过,过缝匠肌,，,，在缝匠,肌,肌肌腱与,股,股薄肌之,间,间穿出筋,膜,膜，位于,小,小腿内侧,皮,皮下；切,断,断隐神经,的,的髌下支,将,将产生膝,关,关节前方,的,的知觉迟,钝,钝或者疼,痛,痛的神经,瘤,瘤。,第十九页,，,，共四十,一,一页。,治疗,(1),内侧半月,板,板切除术,：,：,髌骨内侧,做,做一前内,侧,侧切口，,与,与髌骨和,髌,髌腱平行,，,，约,5cm,长，达关,节,节线下方,，,，再延伸,易,易导致隐,神,神经髌下,支,支损伤的,危,危险。但,过,过小的切,口,口是得不,偿,偿失的，,因,因为小切,口,口可能使,重,重要的关,节,节内损伤,遗,遗漏。切,开,开关节囊,与,与滑膜，,分,分别延伸,两,两端滑膜,切,切口，吸,出,出关节液,。,。当切开,前,前内侧关,节,节囊和滑,膜,膜时，小,心,心保护半,月,月板前角,，,，用探针,系,系统地检,查,查关节结,构,构：,内侧半月,板,板、髌骨,关,关节面、,内,内侧股骨,和,和胫骨的,关,关节面、,交,交叉韧带,、,、胫骨前,棘,棘。最好,使,使用专门,的,的光源，,以,以获得清,晰,晰的观察,。,。,第二十页,，,，共四十,一,一页。,治疗,用探针触,摸,摸半月板,下,下面，暴,露,露半月板,下,下面的撕,裂,裂及后角,。,。然后充,分,分伸膝检,查,查髌上囊,，,，因切口,小,小，仅能,看,看到内侧,局,局部，轻,微,微屈曲并,用,用力外翻,膝,膝关节，,牵,牵开胫侧,副,副韧带，,检,检查内侧,半,半月板的,前,前2/3,部,部。肯定,有,有撕