肿瘤溶解综合症

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,肿瘤溶解综合征 诊断和治疗进展,2021/10/10,1,肿瘤溶解综合征,定义,发生率,病理生理机制,诊断,预防,治疗,尿酸氧化酶的应用,2021/10/10,2,肿瘤溶解综合征,上世纪,50-60,年代初，引进了细胞毒化疗药物治疗肿瘤和恶性血液病后，人们观察到某些肿瘤化疗后会马上出现严重的代谢紊乱。主要发生在白血病和淋巴瘤。,2021/10/10,3,肿瘤溶解综合征 （,Tumor lysis syndrome,，,TLS,）,定义：,恶性肿瘤患者经细胞毒治疗后，随着,肿瘤细胞崩解所发生的代谢紊乱。,2021/10/10,4,病理生理机制,易发生肿瘤崩解的肿瘤必须具备以下条件：,高增殖比率,高肿瘤负荷,化疗高度敏感,治疗前可自发崩解，但最常见是发生在治疗,后,5,天之内。,2021/10/10,5,肿瘤溶解综合征的发生率,常发生在以下肿瘤：,1,、淋巴瘤,伯基特和淋巴母多见。,回顾性分析,102,例高危淋巴瘤，,TLS,发生率,高达,42%,，有明显临床重要性为,6%,。,2021/10/10,6,肿瘤溶解综合征的发生率,2,、血液病,最常见是急性淋巴细胞白血病。,偶然发生在慢性淋巴细胞白血病、,急性髓性白血病、慢性粒细胞白血病、,多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。,3,、实体瘤,较少见，偶有报道可发生在转移性乳腺癌、,小细胞肺癌、神经母细胞瘤和睾丸癌。,2021/10/10,7,病理生理机制,恶性肿瘤细胞,迅速破坏,，细胞内离子，核酸，蛋白质和代谢产物,突然释放,到细胞外，打乱体内正常平衡机制，,高尿酸血症 高钾血症 高磷酸血症,低钙血症 低镁血症 尿毒症,肾功能衰竭,死亡,2021/10/10,8,2021/10/10,9,高尿酸血症,正常尿酸代谢：,嘌呤,-,次黄嘌呤,-,黄嘌呤,-,尿酸,-,肾脏排出,正常情况下：每天,500mg,尿酸通过肾脏排出。,尿酸,PH,为,5.4-5.7,难溶于水,血液生理,PH,（,7.4,）情况下,99%,以上正常浓度的尿酸,以离子形式存在,.,2021/10/10,10,高尿酸血症,TLS,所致高尿酸血症（,476mol/L,）,肿瘤细胞突然迅速溶解，大量的核酸分解，,超过肾脏排泄能力,酸性,PH,，尿酸在肾小管内,形成结晶，导致肾小管腔内阻塞，继发急性,肾功能衰竭。,2021/10/10,11,高磷酸血症,肿瘤细胞本身,有机和无机磷酸,物质比正常细胞,高达,4,倍,以上。当肿瘤细胞突然迅速破坏，大量细胞内含磷物质释放，超过肾脏排泄和重吸收功能。导致,高磷酸血症,。,肾小管内尿酸盐结晶等所致的肾功能不全，加重高磷酸血症。磷酸钙沉积在肾小管后可导致急性肾功能衰竭。,2021/10/10,12,高钾血症,高钾血症是,TLS,威胁生命的并发症,。,肿瘤细胞突然迅速破坏，大量细胞内钾释,放，超过肾脏的排泄能力；肾功能衰竭和部,分医源性补钾加重高钾血症。,血清钾的迅速升高可导致心律失常和突然死亡,2021/10/10,13,低钙血症,低钙血症是由于高磷血症和磷酸钙结晶沉积在肾小管所致。,在钙磷乘积超过,70,，存在系统性低钙血症继发的磷酸钙沉积在肾脏和其他组织的危险。,低白蛋白偶尔可提示低钙血症，在低白蛋白血症的情况下，应该检测离子钙水平决定是否存在真正的低钙血症。,2021/10/10,14,尿毒症,尿毒症继发于肿瘤崩解的多种机制。,1,、继发于高尿酸血症形成的肾小管的尿酸盐,结晶是最常见的原因。,2,、磷酸钙沉积、肿瘤肾脏浸润、肿瘤相关的,尿路梗阻、尿路相关的肾毒性和,/,或急性败,血症。,2021/10/10,15,肿瘤溶解综合症相关的肾功能衰竭,急性尿酸性肾病 磷酸性肾病 黄嘌呤肾病,钾,+,尿酸盐,+,磷酸盐,+,造成因素 酸尿 硷尿 别嘌呤醇,发病时间 治疗开始前后 治疗后,48,小时 别嘌呤醇治疗开始后,预防 水化 水化 水化,硷化,别嘌呤醇,2021/10/10,16,诊断,实验室诊断：,化疗前,3,天内或化疗后,7,天内，出现以下任何两项或更多异常。,2021/10/10,17,诊断,临床诊断：,化疗前,3,天内或化疗后,7,天内，出现以下任,何一项或更多异常。,2021/10/10,18,临床表现,一般临床表现：,恶心、呕吐、嗜睡、水肿、液体过剩、,充血性心力衰竭、心律失常、抽搐、肌肉痛,性痉挛、手足搐搦、昏厥和突然死亡。,临床表现可在化疗前出现，但更常见是在,细胞毒药物化疗后,12-72,小时内发生。,2021/10/10,19,肿瘤溶解综合症电解质紊乱的特点,1,、高尿酸血症,尿酸盐结晶肾小管腔内沉积堵塞、,少尿无尿、继发急性肾功能衰竭。,2,、高钾血症,-,心律失常，死亡,3,、高磷酸盐血症,肾脏沉积、少尿无尿,4,、低钙血症,-,手足抽搐、肌肉酸痛、强直,5,、低镁血症,-,肌肉兴奋性增加，抽搐。,2021/10/10,20,肿瘤溶解综合征的预防,一、预防或减轻,TLS,发生的严重程度,1,、判断是否为高危患者。,肿瘤类型、肿瘤负荷、血清尿酸水平、,LDH,水平、肾功能等指标。,2,、马上建立静脉通道（静脉插管）,3,、别嘌呤醇口服,2021/10/10,21,肿瘤溶解综合征的预防,4,、积极水化、利尿,补液,:3000ml/m,2,/d;10kg,200ml/kg/d,（肾功能不全，少尿患者除外）。,需保持高尿量：,100ml/m,2,/h,。,利尿,:,甘露醇,(0.5mg/kg),或速尿,1mg/kg,严重尿少,:2-4mg/kg,维持尿比重,1.010,2021/10/10,22,肿瘤溶解综合征的预防,5,、碱化,静脉补碱，每次尿验,PH,，维持尿,PH,7,。,碱性尿,(,尿,PH,6.5),促进尿酸溶解。,PH,7.5,尿酸达到最大的溶解。,注意,尿,PH,6.5,，黄嘌呤和次黄嘌呤溶解下降，,产生嘌呤结晶（别嘌呤醇治疗期间），,黄嘌呤阻塞性尿路病变。,过度碱化导致代谢性碱中毒,2021/10/10,23,肿瘤溶解综合征的预防,5,、延迟化疗或小剂量化疗？,急淋和淋巴母：口服强的松。,伯基特淋巴瘤：,CTX,（,200mg/m,2,）,+,强的松,急性髓性白血病：口服羟基脲。,6,、高白细胞血症,30,万，白细胞分离后随即小剂,量化疗。,7,、在血液肿瘤中心或,ICU,中进行治疗。,2021/10/10,24,肿瘤溶解综合征的治疗,二、肿瘤崩解发生后的处理,肿瘤崩解发生时，应按急症处理，争分夺秒。处理不恰当，病人可在数小时内死亡。死亡率为,14-25%,。,高尿量很少发生高钾血症,事实上尿量是治疗肿瘤崩解综合症的关键,2021/10/10,25,肿瘤溶解综合征的治疗,1,、保持高尿量,尿少主要矛盾是尿酸堵塞肾小管所致少尿无尿，必须使尿,PH,达到,7,，,PH7,时尿酸溶解度是,PH5,时的,10-12,倍。,静脉补硷，尽快纠正酸中毒，补液利尿。,有尿就有希望。然而，不能过度补硷。否则导致磷酸盐肾病和黄嘌呤肾病。,2021/10/10,26,肿瘤溶解综合征的治疗,2,、,处理电解质紊乱,2021/10/10,27,肿瘤溶解综合征的治疗,3,、合并大量胸腹水处理,静脉或淋巴管阻塞，或两者皆有，引起液体向第三间隙聚集的倾向，包括严重的积液（腹腔和胸腔积液）或肢体水肿。对于这种病人给予强有力的水化，会使体重增加而尿量减少，问题更加复杂化。,处理：谨慎使用利尿剂，仔细检测中心静脉压，如不能维持预计的尿量，马上血液透析。,2021/10/10,28,肿瘤溶解综合征的治疗,4,、血液透析,经上述处理仍无尿，马上血透。,及时发现和及早处理肿瘤溶解综合症，,有力的利尿和碱化，大部分病人不需要血透。,2021/10/10,29,肿瘤溶解综合征的治疗,血透适应征：,1,、难以控制的高磷血症、高钾血症、高尿酸血症、低钙血症、水容量过多、高血压、严重酸中毒、伴有中枢系统毒性的严重尿毒症。,2,、尿酸清除，血液透析优于腹膜透析，腹膜透析优于血滤。,2021/10/10,30,病例分析,女，,16,岁,Burkitt,s lymphoma B,期,肿瘤侵犯部位：,双乳腺、纵隔、肝脏、脾、盆腔、腹部、外阴、,骨髓、中枢神经系统、大量胸水。双肺炎症。,LDH 1963u/L,，,UA,：,808umol/L,WBC 6.810,9,/L,Hb 46g/L,Pt 23 10,9,/L,（输血纠正贫血）,2021/10/10,31,病例分析,治疗,:,输血纠正贫血,别嘌呤醇口服,胸水引流,补液,:3000ml/m,2,尿量,3000ml,碱化,:,尿,PH 7,利尿：速尿,进展,:,右上眼睑下垂。乳腺肿块进行性增大,2021/10/10,32,病例分析,小剂量化疗：,第,1,天,:,Prednision 20mg Bid,第,2,天,:,VCR 2mg iv,，,Dexamethason 7.5mg,第,3,天,:,Dexamethason 3.5mg,2021/10/10,33,病例分析,第,3,天开始出现肿瘤崩解症状：,双手抽搐、水肿、尿量减少、胸水增多,电解质紊乱：,低钠、低氯、低钙、低镁、高磷、高钾,BUN,升高、,Cr,升高、乳酸血症。,随后出现低氧血症、失代偿性代谢性碱中毒。肺炎、心衰、呼吸功能衰竭、肾衰。,2021/10/10,34,病例分析,呼吸困难、双肺大量湿罗音、血氧饱和度进行性下降。双肺炎症加重。病情进行性加重，昏迷。,积极抢救，加强利尿，强心治疗，加强抗感染治疗。减少补液，停止补碱，补钠。上无创呼吸机。,2021/10/10,35,病例分析,血钾，血磷、肌苷、尿素氮进行性升高：,K,：,6.37mmol/L,P:7.88 37mmol/L,Cr:693 mmol/L,BUN:40mmol/L,速尿,:160mg/d,尿量大约,1300ml,左右。,血压升高。,2021/10/10,36,病例分析,经抢救后，呼吸,心衰改善,撤呼吸机后马上血透。,肿瘤溶解发生后的第,6,天，进行血透。共,4,次。,患者电解质、肾功能逐渐恢复正常。,肿瘤完全缓解。,2021/10/10,37,肿瘤溶解综合征,按常规积极处理,仍有,14%-25%,的死亡率,急需新的治疗方法！,2021/10/10,38,肿瘤溶解综合征的治疗,小 结,1,、肿瘤溶解综合症属于肿瘤急症之一。,2,、肿瘤溶解综合症常发生在高增殖比率、高,肿瘤负荷、化疗高敏感的肿瘤。,3,、水化、利尿、碱化、纠正电解质紊乱、必,要时血透，可治疗大部分肿瘤溶解综合症。,4,、尿酸氧化酶的应用将使肿瘤溶解综合症的,预防和处理更加简化和安全。,2021/10/10,39,谢谢！,2021/10/10,40,